Category Archives: Πριν τη ΧΕΝΦΑ

Οδοντωτοί σύνδεσμοι και εστίες της σπονδυλικής στήλης

Σε προηγούμενο άρθρο αναφερθήκαμε σε μια ξεχασμένη εργασία του D. R. Oppenheimer, όπου για πρώτη (και μοναδική, πριν την έλευση του Franz Schelling) φορά διατυπώθηκε η πιθανότητα συσχέτισης μεταξύ των εστιών της σπονδυλικής στήλης και των οδοντωντών συνδέσμων που κρατούν το νωτιαίο μυελό στη θέση του. Εάν δεν το έχετε διαβάσει, διαβάστε το εδώ, γιατί σήμερα θα εξετάσουμε πιο αναλυτικά την εργασία και θα επισημάνουμε τα υπόλοιπα σημαντικά ευρήματα.

Τα δείγματα προήλθαν από 14 άνδρες και 4 γυναίκες με ΠΣ που πέθαναν μεταξύ του 1971 και του 1976. Ο Oppenheimer τεμάχισε τους νωτιαίους μυελούς σε διάφορα ύψη, ζωγράφισε τις εστίες όπως εμφανίζονταν στις διάφορες τομές και παρατήρησε με μικροσκόπιο κάποιες μεμονωμένες από αυτές. Δείτε, για παράδειγμα, μια πλευρική εστία στο ύψος του 8ου αυχενικού σπονδύλου (η σκιά αριστερά είναι η άκρη του οδοντωτού συνδέσμου):

Λέει ο Oppenheimer σχετικά:

Suspicion that the denticulate ligaments may be related to plaque formation is increased, in some cases, by the outline of the cord, which appears as if distorted by an outward tug at the line of attachment of the ligament.

Η υποψία ότι οι οδοντωτοί σύνδεσμοι ίσως να σχετίζονται με το σχηματισμό εστιών ενισχύεται, σε μερικές περιπτώσεις, από το περίγραμμα του νωτιαίου μυελού, που φαίνεται σαν παραμορφωμένο από ένα τράβηγμα προς τα έξω στη γραμμή πρόσδεσης του συνδέσμου.”

Την ίδια παρατήρηση κάνει και για άλλες εστίες, τις οποίες και καταγράφει μία προς μία, κάτι που σημαίνει ότι δεν πρόκειται για ένα τυχαίο εύρημα, αλλά για επαναλήψιμο. Επομένως, κάποιες από τις εστίες, συγκεκριμένα οι πλευρικές εστίες, φαίνεται να προκαλούνται μηχανικά από το τράβηγμα του οδοντωτού συνδέσμου προς τα έξω και τον συνεπαγόμενο τραυματισμό του νωτιαίου μυελού στο σημείο πρόσδεσης.

Κάποιες άλλες εστίες έχουν ξεκάθαρη σχέση με μικρές φλέβες. Δείτε παρακάτω:

Παρατηρήστε ότι η εστία (λευκό σημάδι) μοιάζει με μπαλόνι, μυτερή στο κάτω μέρος και στρογγυλή στο πάνω, ενώ στη μέση της φαίνεται ξεκάθαρα μια μικρή φλέβα. Μπαίνει κανείς στο πειρασμό να υποθέσει ότι η κατακόρυφη συμμετρία της εστίας (ίδιο σχήμα αριστερά και δεξιά της φλέβας) και η ταυτόχρονη οριζόντια ασυμμετρία (διαφορετικό σχήμα στο πάνω και κάτω μέρος της εστίας) δείχνει ότι το αίτιο που την προκάλεσε ήταν σε κίνηση μέσα στη φλέβα με φορά από κάτω προς τα πάνω, δηλαδή από το εσωτερικό προς το εξωτερικό του νωτιαίου μυελού. Με απλά λόγια, απότομη και αντίστροφη κίνηση του αίματος.

Ως προς το πλήθος των εστιών κατά μήκος του νωτιαίου μυελού, ο Oppenheimer σημειώνει ότι οι εστίες στην αυχενική περιοχή είναι σχεδόν δύο φορές συχνότερες απ’ ότι στα κατώτερα επίπεδα. Για την προέλευσή τους, λέει ότι υπάρχουν γενικά τρεις προφανείς εξηγήσεις:

  • τοπική αύξηση της φλεβικής πίεσης
  • εστιακή φλεγμονή
  • μηχανική καταπόνηση, ιδιαίτερα τέντωμα των αγγείων κατά μήκος

Δεν υπάρχει κάποιος λόγος να υποθέσει κανείς ότι οι πλευρικές περιοχές της αυχενικής περιοχής είναι ιδιαίτερα ευπαθείς σε μεταβολές της φλεβικής πίεσης ή σε φλεγμονές. Από την άλλη, είναι σχεδόν βέβαιο ότι η προσαρμοστική παραμόρφωση του νωτιαίου μυελού είναι μέγιστη εκεί όπου η σπονδυλική στήλη είναι περισσότερο ευκίνητη, δηλαδή στην αυχενική περιοχή. Και ότι οι κύριοι διαβιβαστές των δυνάμεων μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και του νωτιαίου μυελού είναι οι οδοντωτοί σύνδεσμοι.

There is no reason to suppose that the lateral columns of the cervical cord are particularly vulnerable to changes in venous pressure or to inflammation; on the other hand it is fairly certain that adaptive deformation of the cord is greatest where the vertebral column is most mobile, ie. in the cervical region; and that the principal transmitters of forces between the dura and the cord are the denticulate ligaments.

Στη συνέχεια, παραθέτει εκτενή βιβλιογραφία για να στηρίξει την άποψη ότι οι κινήσεις του λαιμού μπορούν να προκαλέσουν διαταραχές στη νευρική αγωγιμότητα, κι ότι στην περίπτωση της ΠΣ έχουμε μεταφορά δυνάμεων μέσω των οδοντοτών συνδέσμων που παραμορφόνων το νωτιαίο μυελό και τα αγγεία του οδηγώντας σε διαρροή αίματος και εστίες μηχανικής προέλευσης. Με αυτή τη θεωρία ο Oppenheimer προσπαθεί να συγκεράσει τα ευρήματά του με το γνωστό δεδομένο της ΠΣ που θέλει στο μέσο ή κοντά σε κάθε εστία εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού να υπάρχει μια τουλάχιστον ευδιάκριτη φλέβα.

Να λοιπόν που από το 1978 υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι οι εστίες της σπονδυλικής στήλης δεν είναι διόλου τυχαίες. Κι όμως, έκτοτε κανένας δεν ασχολήθηκε με την επιβεβαίωση ή τη διάψευση αυτών των ενδείξεων. Οι εικόνες που παραθέτει ο Oppenheimer είναι ιδιαίτερα υποστηρικτικές των προτάσεών του, αλλά δυστυχώς δεν μιλούν τη γλώσσα της αυτοανοσίας. Αντί για μυελίνη και λεμφοκύτταρα, το λεξιλόγιό του έχει οδοντωτούς συνδέσμους και μηχανικές καταπονήσεις. Εντελώς ανάξιο σχολιασμού από τους νευρολόγους της εποχής.

Ευτυχώς που μια άσχετη με την ΠΣ εργασία του 2012 από την Τουρκία, ήρθε να ρίξει νέο, απρόσμενο φως στα μυστικά των οδοντοτών συνδέσμων. Στο επόμενο άρθρο.

Μια εικόνα γεμάτη λέξεις

Σήμερα θα ξεκινήσουμε διαφορετικά. Δείτε το παρακάτω σχέδιο και σκεφτείτε λίγο τον τρόπο που σχετίζονται μεταξύ τους τα επιμέρους στοιχεία του. Παραθέτω την αυθεντική λεζάντα και μια ελεύθερη μετάφρασή της:

Figure 3: Composite photograph, showing location of plaques in the seventh cervical segment in eighteen cases. The lesions have been drawn within a standard outline of the cord. There is an obvious preponderance of fan-shaped lesions in the lateral columns.

Εικόνα 3: Σύνθετη φωτογραφία, που δείχνει τη θέση των πλακών στο 7ο αυχενικό τμήμα σε 18 περιπτώσεις. Οι εστίες έχουν σχεδιαστεί εντός ενός δεδομένου περιγράμματος του νωτιαίου μυελού. Υπάρχει μια οφθαλμοφανής επικράτηση εστιών σε σχήμα βεντάλιας στις πλευρικές στήλες.

Δηλαδή, η εικόνα έχει σχηματιστεί από την τοποθέτηση του ενός πάνω στο άλλο όλων των σχεδίων που απεικονίζουν εστίες του αυχένα από 18 ασθενείς με ΠΣ. Οι εστίες είναι με σκούρο χρώμα στα δύο πλαϊνά και τα σχέδια απεικονίζουν τομές του νωτιαίου μυελού. Τι παρατηρείτε;

Το πρώτο που μπορεί να πει κανείς είναι ότι όντως οι συγκεκριμένες εστίες δεν είναι τυχαία ριγμένες πάνω στα σχέδια, αλλά προτιμούν τις δύο πλευρικές στήλες κατά μήκος του νωτιαίου μυελού.

Δεύτερον, τα περί βεντάλιας αφορούν τα όρια των εστιών. Δεν είναι ομαλά, ξεκάθαρα και οριοθετημένα όπως στις οβάλ εστίες του εγκεφάλου. Εδώ, τα όρια κάνουν ζιγκ-ζαγκ, δίνοντας μια οδοντωτή όψη στα εσωτερικά άκρα των εστιών. Αυτό ίσως να μην είναι ορατό στη σύνθετη εικόνα, αλλά είναι ένα γνωστό χαρακτηριστικό της παθολογίας του νωτιαίου μυελού.

Τρίτον, και σπουδαιότερο, οι εστίες φαίνεται να ξεκινούν από τις δύο μαύρες κορυφές στα δύο άκρα του σχεδίου, αριστερά και δεξιά. Αφενός το σύνθετο σχέδιο γίνεται πιο σκούρο όσο πλησιάζουμε προς αυτές, αφετέρου οι εστίες φαίνεται να εκτείνονται σε ίσες αποστάσεις από αυτές τις δύο κορυφές, σαν κάποιος να έβαλε τη μύτη ενός διαβήτη πάνω τους και έπειτα σχεδίασε τα όρια του χώρου που καταλαμβάνει κάθε εστία. Χωρίς να γνωρίζει κανείς τίποτα περισσότερο, είναι εύκολο να κάνει αυτή τη συσχέτιση άμεσα από την παρατήρηση της σύνθετης εικόνας και μόνο. Αν μάλιστα κάποιος ισχυριστεί ότι αυτές οι δύο κορυφές μάλλον έχουν σχέση με τη δημιουργία των εστιών, δεν θα σφάλλει και πολύ, σωστά;

Τι είναι λοιπόν αυτές οι δύο κορυφές;

Είναι τα σημεία πρόσδεσης των οδοντωτών συνδέσμων πάνω στο νωτιαίο μυελό (δείτε βίντεο εδώ).

Το κεντρικό νευρικό σύστημα, εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός, βρίσκονται εντός του κλειστού χώρου που ορίζεται από το κρανίο και τη σπονδυλική στήλη αντίστοιχα. Μέσα εκεί είναι κυριολεκτικά βουτηγμένα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ώστε να ελαττώνεται το βάρος τους λόγω άνωσης και να μην συνθλίβονται από την άμεση επαφή τους με τα κόκαλα. Ο νωτιαίος μυελός ειδικά έχει μια ιδιαίτερη ελευθερία κινήσεων καθώς η χωρητικότητα της σπονδυλικής στήλης μεταβάλλεται όταν σκύβουμε ή στρίβουμε τον κορμό μας. Όμως δεν πρέπει να κινείται ανεξέλεγκτα για να μην τραυματιστεί. Γι’ αυτό υπάρχουν κάποιοι ελαστικοί σύνδεσμοι που τον κρατούν στη θέση του. Οι οδοντωτοί σύνδεσμοι είναι τέτοιοι ακριβώς σύνδεσμοι, τριγωνικοί, πλευρικοί και συμμετρικοί, συνήθως 21 ζευγάρια.

Ο πρώτος που παρατήρησε τον ενδεχόμενο ρόλο των οδοντωτών συνδέσμων στην παθολογία των εστιών της ΠΣ ήταν ο D.R. Oppenheimer, του οποίου είναι και το σχέδιο στην αρχή του άρθρου. Η κομβική του εργασία τιτλοφορείται The cervical cord in multiple sclerosis. Αξίζει να σημειωθεί ότι από το 1978 που δημοσιεύθηκε δεν υπήρξε καμιά άλλη (δημοσιευμένη) έρευνα που να επανέλαβε το εγχείρημά του, δηλαδή να πιστοποιήσει ή να απορρίψει τη συσχέτιση των εστιών του νωτιαίου μυελού με τους οδοντωτούς συνδέσμους. Όποιος εντοπίσει κάτι σχετικό, παρακαλούμε να μας ενημερώσει.

Το πλήρες κείμενο της εργασίας δεν είναι, δυστυχώς, διαθέσιμο δωρεάν. Η ομάδα όμως του ccsvitalk το έχει στα χέρια της. Όποιος ενδιαφέρεται να διαβάσει λεπτομέρειες μπορεί να το ζητήσει.

Σε επόμενα άρθρα θα αναλύσουμε διεξοδικά την εργασία του Oppenheimer, θα εξηγήσουμε τον τρόπο με τον οποίο οι οδοντωτοί σύνδεσμοι εμπλέκονται στην εμφάνιση σπονδυλικών  εστιών και θα παρουσιάσουμε σχετικά ευρήματα άλλων εργασιών που ρίχνουν νέο φως σε γνωστά, πλην ανεξήγητα ακόμα, χαρακτηριστικά αυτών των εστιών. Ανεξήγητα για όσους επιμένουν να κοιτούν με φακούς αυτοανοσίας, βεβαίως.

Το φαινόμενο Nutcracker και η σχέση του με τη σκλήρυνση

Ένας στους τέσσερις ανθρώπους, σύμφωνα με τον Sclafani, έχει στένωση της αριστερής νεφρικής φλέβας, λόγω ανατομικής συμπίεσης από την άνω μεσεντέριο αρτηρία.

Το φαινόμενο παραμένει υποδιαγνωσμένο, για ιστορικούς και ιατρικούς λόγους.  Οι ιστορικοί αφορούν την υπόθεση πως από τότε που περιγράφηκε (1923), συνδέθηκε αποκλειστικά με αιματουρία, γεγονός που δεν ισχύει.  Ενώ όντως η συμπίεση της νεφρικής εξηγεί την αιματουρία κάποιων ασθενών, δεν είναι η αιματουρία το βασικό σύμπτωμα από τη στένωση της νεφρικής.  Τα συμπτώματα μπορεί να είναι πολλά, σύμφωνα με τον Thomas Scholbach (2006), ο οποίος εύστοχα, και χρησιμοποιώντας λεξιλόγιο CCSVI εν αγνοία του, συνέδεσε το φαινόμενο “Καρυοθραύστη” κυρίως με πόνους ή πονοκεφάλους:

Any pain 100%
Any headache 88%
Abdominal pain 88%
Headache 75%
Migraine 56%
Backpain 38%
Flank pain 31%
Dysuria 13%
Pollakisuria 13%
Bloody stools 13%
Nasal obstruction 13%
Epistaxis 13%
Breathing difficulties 13%
Scoliosis 6%
Pain at defecation 6%
Dyspareunia 6%
Enuresis 6%
Diarrhea 6%
Hematuria 0%

From the nutcracker-phenomenon of the left renal vein to the midline congestion syndrome as a cause of migraine, headache, back and abdominal pain and functional disorders of pelvic organs.

Αυτά είναι τα συμπτώματα που παρατήρησε ο Scholbach σε 16 εφήβους, διαγνωσμένους με το σύνδρομο έπειτα από χρήση υπερήχου – το σύνδρομο παρατηρείται συνηθέστερα σε παιδιά και εφήβους.  Κατά τον Scholbach, στένωση άνω του 50% θεωρήθηκε πως πληροί τα κριτήρια της διάγνωσης.  Κατά τον Sclafani, οι στενώσεις που έχει δει ανέρχονται σε υψηλότερα ποσοστά, ακόμη και σε 97%.

Ο Scholbach αξιολόγησε και το perfusion (αιμάτωση) των νεφρών, και την αιμάτωση ξανά του αριστερού νεφρού μετά τη θεραπεία.  Εδώ είναι το εντυπωσιακό κομμάτι: η θεραπεία ήταν συντηρητική και αφορούσε μόνο τη λήψη ασπιρίνης (15-200 mg/d).  Σε όλους τους δεκαέξι ασθενείς, τα συμπτώματα υποχώρησαν πλήρως σε διάστημα 14-209 ημερών, ενώ η αιμάτωση του αριστερού νεφρού, μετά τη λήψη ασπιρίνης, ήταν καλύτερη και από αυτή του φυσιολογικού δεξιού.

Initially left renal perfusion was less than at the right side – the mean ratio was calculated as 0.79. A significant increase of perfusion to a ratio of 1.24 was reached with ASA therapy simulta-neously with the complete relief of the individual symptoms. ASA dose ranged from 15 to 200 mg/d and therapeutic effect was described between 14 and 209 days of therapy. ASA was orally adminis-tered as a single morning dose.

Το τονίζω, το υπογραμμίζω και το φωνάζω για πολλούς λόγους.  Αν έχει δίκιο ο Sclafani, πως το φαινόμενο συναντάται συχνά σε ανθρώπους, τότε πιθανόν να συναντάται συχνά και σε ασθενείς με MS, επιβαρύνοντας μία ήδη κακή κυκλοφορία αίματος.  Μπορεί να έχει μείνει αδιάγνωστο σε αρκετούς ασθενείς, αφού δεν είναι πολλοί οι Επεμβατικοί που αξιολογούν τη νεφρική φλέβα.  Αν έχει μείνει αδιάγνωστο και αθεράπευτο, οπωσδήποτε επιβαρύνει τη σκλήρυνση.  Η αριστερή νεφρική φλέβα δεν προκαλεί CCSVI άμεσα, αλλά έμμεσα, οι συνέπειές της γίνονται συνεπώς πιο δραματικές όταν είναι στενωμένη και η άζυγος.  Αν όμως, όπως λέει η έρευνα, μπορεί να αντιστραφεί με τη λήψη ασπιρίνης, έχετε έναν καλό λόγο να παίρνετε σαλοσπίρη μέχρι να κάνετε επέμβαση.

Όταν διάβασα την εργασία, έκανα μία καλύτερη υπόθεση του γιατί η νεφρική φλέβα δε μου προκαλούσε προβλήματα (ούτε καν CCSVI συμπτώματα) όλη τη χρονιά, με εξαίρεση τον Ιούνιο.  Διαολεμένη συγκυρία: από τον Μάρτη του 2011, που έκανα την πρώτη επέμβαση στον Σκλαφάνι, μέχρι τον Απρίλιο του 2012, έπαιρνα πρώτα Arixtra και μετά ασπιρίνη.  Σταμάτησα την ασπιρίνη έναν μήνα πριν επιστρέψουν οι πονοκέφαλοι και οι ημικρανίες, που είναι το βασικό μου σύμπτωμα, και όπως βλέπω, βασικό σύμπτωμα του Nutcracker.

Δεν είναι σωστό να γενικεύω καταστάσεις, και κάθε περίπτωση είναι διαφορετική, όμως αν ο Γερμανός έχει δίκιο, έχουμε έναν καλό λόγο να παίρνουμε ασπιρίνη, μέχρι να θεραπεύσουμε το σύνδρομο (άλλωστε ο Sclafani συνδέει το σύνδρομο και με την κόπωση των ασθενών, και παλαιότερες έρευνες πάνω στην ασπιρίνη είχαν δείξει πως η λήψη της βοηθά στην κόπωση).  Το νεφρό έρχεται δεύτερο, μετά τον εγκέφαλο, στην ποσότητα αίματος που διώχνει, και η νεφρική φλέβα έχει μεγάλη ροή 500 ml/min, που οδηγείται σε παράπλευρα δίκτυα, όταν υπάρχει στένωση.  Iδού ποιά είναι αυτά:

Thus even minor obstruction leads to relevant volumes which have to be bypassed. Such bypasses are embryologically preformed and consist mainly of the left ovarian (spermatic) vein, the so called troncreno-rachidien (a large tributary connecting the left renal vein with the hemiazygos vein) and the epidural plexus, and lumbar veins draining the re-nal blood down to the pelvic organs as urinary blad-der, urethra, vagina, uterus, prostate and rectum.

Σχόλιο πάνω στην ανεπάρκεια του φυσικού παράπλευρου δικτύου:

Midline organs such as vertebral column, spinal cord, urinary bladder, uterus (pros-tate), rectum, vagina, urethra and the pelvic ve-nous plexus fed via lumbar veins and the left spermatic (ovarian) vein have naturally venous connections to both hemispheres. They can bridge renal blood to inferior or superior caval veins via their proprietary venous network. But these veins are not laid out to receive large volumes of blood from the left kidney. Many of these organs have a usually low perfusion due to a high flow resistance as they are muscular organs (urinary bladder, uterus) or they are metabolically weakly active (vertebral column, spinal cord, prostate) or of small size (urethra, ovary).

Ο Scholbach, το 2006, καταλήγει στο μηχανισμό πρόκλησης βλαβών κατά Schelling: η αυξημένη πίεση στη σπονδυλική στήλη, πίεση λόγω του ότι το αίμα της σπονδυλικής στήλης καθυστερεί να απομακρυνθεί από την άζυγο γιατί η άζυγος ανέλαβε να κατεβάζει το αίμα του νεφρού, οδηγεί σε απότομη επιστροφή του ΕΝΥ.  Το συνηθέστερο σύμπτωμα αυτής της κατάστασης είναι πονοκέφαλοι και ημικρανίες – όσοι είστε εδώ, ξέρετε ότι γι αυτό το σύμπτωμα παραπονιέμαι από τα 15 μου, και είναι το πρώτο που απαλύνεται όταν κάνω μπαλόνι.

The dominant reaction are headaches, often reported as tension-like headaches but also very often described as typical migraine or most often as a mixture of a variety of painful discomfort. Some patients describe their headaches as commencing in the nape of the neck and many complain of worsening with physical activity.

Individual collateralization patterns lead to a broad spectrum of symptoms which may baffle the clinical investigator about their true nature.  Their origin in left renal vein obstruction is there-fore easily overlooked. The extraordinary diversity of complaints, their distant locations and the often picturesque descriptions may mock the physician.

Η νόσος που αποκαλούμε τόσο διαφορετική σαν το δαχτυλικό αποτύπωμα καθενός, η σκλήρυνση, εξαρτάται από τα ιδιαίτερα παράπλευρα δίκτυα του καθενός, που προκαλούν διαφορετικά συμπτώματα λόγω της ίδιας αρχικής αιτίας.  Και ενώ η τοποθέτηση στεντ χαρακτηρίζεται από τον Scholbach και ασφαλής και αποτελεσματική, στον επίλογο επιστρέφει στη σημασία και εξαιρετική αποτελεσματικότητα της ασπιρίνης.  Η λήψη της μείωσε το ιξώδες του αίματος, και οδήγησε σε καλύτερη αιμάτωση ακόμη και των παράπλευρων δικτύων.  Ταυτόχρονα έφερε πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων και στους δεκαέξι ασθενείς.

Ο Scholbach θεωρεί το φαινόμενο Nutcracker συχνό και υποδιαγνωσμένο, και υποθέτει πως το φαινόμενο μπορεί να εξηγεί στο μέλλον ένα σωρό ιδιαίτερες διαταραχές.  Ονομάζει μερικές: ανωμαλίες του πλακούντα στην κύηση, προστάτης, και ανεξήγητες μυελοπάθειες.  Για άλλη μία φορά, μία φλεβική θεωρία θα εξηγήσει τον κόσμο.  Έως τότε, να θυμάστε πως ένας στους τέσσερις έχει Nutcracker, το σύνδρομο κάνει τη σκλήρυνση χειρότερη, αλλά φαίνεται να αντιμετωπίζεται καλά με ασπιρίνη.  It’s all about flow.

(Ευχαριστώ τον Mitso για την αποστολή της εργασίας).

Gottlieb, 1999: “Πρέπει να εξετάσουμε τα αγγεία των ασθενών με MS”

Πριν λίγους μήνες είχαμε αναλύσει εδώ την υπόθεση εργασίας των Gottlieb και Neubauer, οι οποίοι, ήδη από το 1990, είχαν προτείνει ένα αγγειακό-ισχαιμικό μοντέλο για την παθογένεση της σκλήρυνσης.

The Etiology of Multiple Sclerosis: A New and Extended Vascular Ischemic Model

Εννέα χρόνια μετά την υπόθεσή τους, το 1999, και με αφορμή την προοπτική των από του στόματος θεραπειών της σκλήρυνσης, όπως ήταν ο στόχος τότε, ο Gottlieb έγραψε μία προβληματισμένη επιστολή προς το περιοδικό The Scientist, στο οποίο επεσήμανε τη σοβαρότητα της κατάστασης και την ανάγκη να “αναθεωρήσουμε την αιτία και τις θεραπείες της σκλήρυνσης.  Για πάνω από 50 χρόνια το κοινό βομβαρδίζεται με λειψές και παραπλανητικές πληροφορίες σχετικά με τη φύση της σκλήρυνσης, την προέλευσή της και τις ενδεχόμενες θεραπείες της”.

Letter to The Scientist

The much-touted EAE model is nothing more than a model for inducing immunological reactions, not for mimicking MS.

Το μοντέλο της ΕΑΕ, για το οποίο γίνεται πολύς λόγος, είναι απλά ένα μοντέλο πρόκλησης ανοσολογικής αντίδρασης, όχι ένα μοντέλο εξομοίωσης της σκλήρυνσης, στην οποία η περιαγγειακή φλεγμονή έπεται της καταστροφής της μυελίνης.  Η λάθος κατανόηση είναι ο λόγος για τον οποίο τα φάρμακα έχουν τόσο φτωχά αποτελέσματα σε σχέση με τα αποτελέσματα που θα ήθελε το μοντέλο της ΕΑΕ.

These differences between the actual disease process and the induced disease may provide the basis as to why the various immunological agents proposed as treatments for MS have not had the success the EAE model would predict.

Ο Dr. Gottlieb είναι Διδάκτωρ Βιολογίας.  Στα πλαίσια των θεραπευτικών επιλογών που πρότεινε τότε, το 1990, με την υπόθεση της αγγειακής προέλευσης της σκλήρυνσης, ήταν η θεραπεία με υπερβαρικό οξυγόνο.

The desideratum in MS research is new ideas based on solid observations of the actual disease process. One of the prominent features of the MS lesion is the involvement of the cerebral vasculature; the lesion is primarily perivenule. Thus, concepts pertaining to the etiology of MS perhaps should focus on this vascular relationship.

Το ευκταίο θα ήταν οι νέες ιδέες για την προέλευση της MS να βασίζονται σε αυστηρές παρατηρήσεις της πραγματικής εξέλιξης της νόσου.  Ένα από τα προεξέχοντα χαρακτηριστικά της εστίας στη σκλήρυνση είναι η εμπλοκή αγγείων: η εστία είναι κυρίως περιφλεβική.  Συνεπώς, ιδέες σχετικά με την αιτιολογία της σκλήρυνσης πρέπει να στραφούν στην αγγειακή υπόθεση, λέει ο Gottlieb.

Ό,τι ακριβώς κάνει η θεωρία του CCSVI: προσεκτική παρατήρηση εξωκρανιακών και ενδοκρανιακών φλεβών, και θεραπεία των πρώτων.

The time is ripe for the members of the “MS industry” to open their minds to new concepts and new approaches to treating this debilitating and demoralizing6 disease and not repackage old and barely useful therapiess based on fallacious concepts.

Ο Gottlieb καλούσε τη βιομηχανία της σκλήρυνσης να ανοίξει τα μυαλά της σε νέες θεωρίες και προσεγγίσεις προκειμένου να λυθεί μία “ασθένεια που εξασθενεί και εξαθλιώνει τον άνθρωπο, και να μη ξαναπροβάλουμε παλιές και ελάχιστα χρήσιμες θεραπείες που βασίζονται σε εσφαλμένες θεωρίες”.

Ο καιρός είναι ώριμος για να ανοιχτούμε σε νέες θεωρίες, έλεγε ο συγγραφέας το 1999, θεωρώντας πως ήδη πέρασαν πολλά χρόνια λάνθασμένης έρευνας με επιζήμια αποτελέσματα.  Δώδεκα χρόνια μετά την επιστολή του,  και για κάποιο περίεργο λόγο, η σκλήρυνση εξακολουθεί να μπορεί να είναι ο,τιδήποτε, αρκεί να μην είναι φλεβική ή CCSVI.  Μπορεί να οφείλεται σε άγχος, σε ιό, σε έλλειψη βιταμίνης, σε δίαιτα, σε ανοσοποιητικό σε κατάσταση αμόκ, αλλά μόνο σε κακή ροή, υποξία, ανώμαλες βαλβίδες, παλινδρόμηση, αυξημένη φλεβική πίεση και σε κλειστές φλέβες δε μπορεί να οφείλεται.

Βίοι παράλληλοι: Εστίες & φλέβες

Είναι πλέον γνωστό σε όλους ότι οι εγκεφαλικές εστίες της ΠΣ αναδύονται γύρω από μεγάλες και μικρές φλέβες, κυρίως της περικοιλιακής περιοχής. Αυτό που δεν είναι γνωστό είναι εάν οι εν λόγω φλέβες διαφέρουν από εκείνες που δεν έχουν γύρω τους εστία, ή από τις αντίστοιχες ατόμων χωρίς ΠΣ. Η επίσημη νευρολογική θέση είναι ότι δεν υφίσταται καμία δομική διαφοροποίηση του φλεβικού συστήματος πριν την εμφάνιση μιας εστίας σε μια μια δεδομένη περιοχή, και ότι η τοπογραφία των εστιών, πλην των ανεξήγητων ακόμα Dawson’s fingers, είναι πάνω-κάτω τυχαία. Ωστόσο η παρακατω εργασία έρχεται να ρίξει μερικές φλεβικές αμφιβολίες:

Vascular Description of Perivenular Lesions in Multiple Sclerosis

Χρησιμοποιώντας μια νέα τεχνική μαγνητικής τομογραφίας, οι ερευνητές μελέτησαν συνολικά 150 φλέβες από 19 ασθενείς και 2 άτομα ελέγχου. 45 από αυτές ήταν περιτριγυρισμένες από εστίες, 41 βρίσκονταν στο κέντρο εστιών και 64 ήταν σε περιοχές χωρίς εστίες. Διαπιστώθηκαν τα παρακάτω:

  1. η μέση διάμετρος των φλεβών εντός των εστιών (0.76±0.14mm) ήταν μικρότερη από αυτήν εκτός των εστιών (1.18±0.13mm), σε μικρές και μεγάλες εστίες.
  2. οι φλέβες εκτός εστιών είχαν μεγαλύτερη διαμέτρο στους ασθενείς (1.18±0.14mm) παρά στα άτομα ελέγχου (0.99±0.09mm).
  3. το 58% των μικρών εστιών βρίσκονταν στην περικοιλιακή περιοχή, 33 βρίσκονταν στην υποφλοιώδη λευκή ουσία και 9% στα όρια λευκής και φαιάς ουσίας.
  4. υπήρχε μια μικρή θετική συσχέτιση μεταξύ διαμέτρου φλεβών και εστιών στις μικρές περικοιλιακές εστίες.
  5. υπήρχε μια θετική συχέτιση μεταξύ μήκους φλεβών και διαμέτρου εστιών για τις μεγαλύτερες εστίες.

Σύμφωνα με τους ερευνητές, το (1) δείχνει πιθανόν τη συμπίεση που υφίστανται οι φλέβες από την περιβάλλουσα φλεγμονή, ενώ για το (2) προτείνουν δύο εκδοχές. Η πρώτη, ότι συμβαίνει όντως μια αλλαγή στις φλέβες προ της εμφάνισης εστίας, η δεύτερη, ότι ίσως είναι αποτέλεσμα μιας διάχυτης μείωσης του εγκεφαλικού όγκου.

Η πρώτη δική μας παρατήρηση είναι ότι το (3) παρέχει μια στατιστική ένδειξη ότι η γενεσιουργός αιτία των εστιών είναι ισχυρότερη στον περικοιλιακό χώρο και εξασθενεί όσο απομακρυνόμαστε από εκεί και πλησιάζουμε τον φλοιό. Αυτό σημαίνει ότι δεν μπορεί να είναι κάποιος μικροπαράγοντας εντός του αίματος, όπως ένας ιός ή κάποιο παρανοϊκό κύτταρο του ανοσοποιητικού, γιατί τότε θα δρούσε με την ίδια ένταση σε οποιοδήποτε επίπεδο του φλεβικού δικτύου. Επομένως, πρόκειται για μια ενεργειακή κατάσταση του ίδιου του αίματος η οποία παράγεται στην περικοιλιακή περιοχή και εκτονώνεται βαθμιαία προς τα εξωτερικά στρώματα του εγκεφάλου, δηλαδή μία σφοδρή παλινδρόμηση.

Επιπλέον, η εξήγηση για το (1) φαίνεται πειστική, δεδομένου ότι οι φλέβες είναι εκτατές και επομένως μπορούν να δώσουν χώρο στον διογκωμένο και σκληρότερο περιβάλλοντα χώρο. Ωστόσο, από τις εξηγήσεις για το (2), η δεύτερη φαίνεται λίγο προβληματική. Αφενός δεν αναφέρεται ο βαθμός της τοπικής και συνολικής ατροφίας, αφετέρου, το γεγονός και μόνο ότι η φλέβα έχει χώρο να διογκωθεί δε σημαίνει ότι θα το κάνει. Το περιεχόμενό της σε αίμα είναι αυτό που θα καθορίσει τη διάμετρό της σε συνδυασμό με την αντίσταση του περιβάλλοντος ιστού. Εφόσον λοιπόν το φαινόμενο παρατηρήθηκε σε υγιή ιστό είναι λογικό να συμπεράνουμε ότι η φλέβα διογκώθηκε επειδή η πίεση εντός της αυξήθηκε λόγω μεγαλύτερης παρουσίας φλεβικού αίματος.

Στο σημείο αυτό έρχεται να ρίξει λίγο φως μια εργασία από το πρόσφατο παρελθόν (2005):

Prominent Perivenular Spaces in Multiple Sclerosis as a Sign of Perivascular Inflammation in Primary Demyelination

Με χρήση μαγνητικής φλεβογραφίας παρατηρήθηκε η ύπαρξη περίεργων διογκωμένων διαστημάτων γύρω από φλέβες που άλλοτε σχετίζονταν άμεσα με κάποια εστία και άλλοτε όχι, ενώ δεν εμφάνιζαν όλες οι εστίες μια τέτοια διογκωμένη περιοχή. Όπου υπήρχαν κοντά εστίες, η  διόγκωση ήταν καλύτερα ορατή στα πρώτα στάδια σχηματισμού των εστιών, όσο αυτές ήταν μικρές και ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός δεν είχε ακόμα διαρρηχθεί. Οι ερευνητές τις απέδωσαν σε περιφλεβική φλεγμονή, όμως ποια είναι η πειστικότερη εξήγηση για την προέλευση αυτής της φλεγμονής; Γιατί άραγε αναφέρουν οι ερευνητές ότι στις εν λόγω περιοχές η ροή του αίματος είναι πιθανόν αργή;

There is often a faint linear enhancement along the perivascular space, as shown in Figure 1C, which we believe is venous enhancement due to slow flow of intravenous contrast material that further confirms that the observed prominent perivenular spaces are in fact perivenous.

Σχετικό με τα παραπάνω είναι και ένα πρόσφατο άρθρο του ccsvitalk γύρω από την ορατότητα των φλεβών στους εγκεφάλους ασθενών με ΠΣ:

 Μειωμένη απεικονισιμότητα των φλεβών του εγκεφάλου

Σελίδα 1 από 612345...Τελευταία »