Category Archives: Κριτική στη φλεβική θεωρία

Τα οφέλη της εξωκρανιακής φλεβικής θεραπείας βάσει των αναφορών των ασθενών: μία Καναδική μελέτη.

Χαράς ευαγγέλια για τους νευρολόγους, αφού η δίχρονη παρακολούθηση ασθενών με σκλήρυνση που είχαν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική (δεν αναφέρεται πού έγινε η επέμβαση για τον καθένα στην περίληψη) έδειξε, εκτός από κάποιες επιπλοκές λόγω της επέμβασης τους πρώτους μήνες, μία καταγεγραμμένη βελτίωση στο 40% των ασθενών, η οποία όμως δε διατηρήθηκε στο χρόνο.  Ως εκ τούτου, είκοσι τέσσερις μήνες μετά την επέμβαση, δεν εντοπίζονταν οι αναφερόμενες βελτιώσεις.

Patient-Reported Benefits of Extracranial Venous Therapy: British Columbia CCSVI Registry

Η εργασία είναι του Dr. Traboulsee, για τον οποίο έχουμε ξαναγράψει εδώ πως μελέτησε ασθενείς, συγγενείς αυτών και υγιείς, για να βρει πως το CCSVI δεν απαντάται ως κάτι ιδιαίτερο μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση, αφού στένωση της τάξεως του 50% και άνω εντοπίζεται και στις υπόλοιπες ομάδες ελέγχου.  Τότε, είχε λάβει επίσημη απάντηση από τον Dr. Zamboni, η οποία όμως δεν πρόβλήθηκε όπως έπρεπε από την ιατρική επιθεώρηση.  Για το χρονικό της ιστορίας, ακολουθήστε τον παρακάτω σύνδεσμο.  Εν συντομία, να θυμήσω πως η φλεβική στένωση δεν είναι στη μορφή της φλέβας, αλλά στη δομή της: δε μιλάμε για μικρές ή στενές φλέβες οπωσδήποτε, αλλά, πολύ συχνά, για μεγάλης διαμέτρου φλέβες με ενδοαυλιακά εμπόδια ροής.  Αυτά σίγουρα δεν είχαν εκτιμηθεί από τον Dr. Traboulsee, αφού απαιτείται IVUS.

Πώς εκτιμάται αντικειμενικά μία στένωση

Ωστόσο η ίδια ομάδα ετοιμάζει να δημοσιεύσει άλλη μία μελέτη, που σχολιάστηκε πρόσφατα στον βρετανικό Guardian.  Έκαναν οι ίδιοι τους αγγειοπλαστική σε 49 ανθρώπους, και ψευδοεπέμβαση σε 55 άλλους, χωρίς να γνωρίζουν γιατροί και ασθενείς ποιός είχε υποβληθεί σε τί.  Έναν χρόνο μετά, οι ασθενείς αξιολογήθηκαν στην κλινική και μαγνητική τους εικόνα και ναι, χαράς ευαγγέλια νο2 για τους νευρολόγους, δεν υπήρχε διαφορά στην εξέλιξη της νόσου στις δύο ομάδες.

Multiple sclerosis treatment is debunked by researchers in Canada

Και σχολιάζει ο Dr. Traboulsee (μετάφραση δική μου): “Ελπίζουμε πως αυτά τα ευρήματα, που προέρχονται από μία προσεκτικά ελεγμένη, gold standard μελέτη, να πείσουν τους ανθρώπους με σκλήρυνση να μην επιδιώκουν την επέμβαση απελευθέρωσης, η οποία είναι μία επεμβατική διαδικασία με κίνδυνο επιπλοκών, καθώς και σημαντικό οικονομικό κόστος. [...] Ευτυχώς, υπάρχει μία πληθώρα θεραπευτικών επιλογών για τη σκλήρυνση, οι οποίες έχουν αποδειχθεί, μέσω αυστηρών μελετών, ασφαλείς και αποτελεσματικές στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. [...] Αλλά υπάρχει ακόμη μία ομάδα υποστήριξης [εννοεί το ISNVD] που έχουν και συνέδριο μία φορά τον χρόνο με καλεσμένους ομιλητές, όπως τον Dr. Zamboni”.

Να κλείσω το μπλογκ και να σας χαιρετήσω για πάντα διαγράφοντας ό,τι έχω γράψει; Μπα.  Θα πάρω το άλλο ενδεχόμενo.  Αυτό που λέει πως ακόμη δε μάθαμε να εκτελούμε τις επεμβάσεις σωστά, και έχουμε είτε επαναστενώσεις, είτε ανεπαρκείς διαστολές του μπαλονιού, είτε ελλιπείς διαγνώσεις.  Ψάχνοντας στο διαδίκτυο, βρήκα πως στη δεύτερη, υπο δημοσίευση μελέτη, του Traboulsee, και οι 104 ασθενείς είχαν στενώσεις σε σφαγίτιδες και/ή άζυγο, και θα ήθελα πάρα πολύ την εμπεριστατωμένη γνώμη ενός αγγειολόγου έστω και άσχετου με το ISNVD πάνω σε αυτό.

18 Μαρτίου κλείνω έξι χρόνια από την επέμβαση, δεν παίρνω φάρμακα, δεν πήρα ποτέ, δεν πάω στον καλύτερο νευρολόγο για συμβουλές, δεν κάνω υποτροπές, δεν έχω εστίες, και κανείς δε με πιστεύει.

Το τέλος της σκλήρυνσης ή το τέλος του CCSVI?

Editorial δημοσιευμένο στην επιθεώρηση για την MS, με τίτλο: “Αντίο σε όλα: μία μικρή ιστορία του CCSVI”.  Οι συγγραφείς του υπήρξαν αμφότεροι μέλη της συμβουλευτικής ιατρικής επιτροπής της Κοινωνίας για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας στον Καναδά.

Goodbye to all that: a short history of CCSVI

Πώς σας φαίνεται που, μέλη ιατρικής συμβουλευτικής επιτροπής όντες, επιλέγουν να ξεκινήσουν το αρθράκι τους με αναφορά στην Αλίκη στη Χώρα των Θαυμάτων, υπονοώντας πως οι ασθενείς υπήρξαμε αρκετά αφελείς για να πιστέψουμε το απίθανο: ότι θεραπεύεται η MS?  Ω ναι, με παραμύθι αρχίζουν το άρθρο τους, κίνηση άκρως αντιεπιστημονική και υποτιμητική για τους ασθενείς.  Αλλά, θα μου πουν, αυτή είναι η δική μου ερμηνεία.

Η δική τους είναι πως μακάρι η μελέτη COSMO να “λήξει οριστικά” αυτή την υπόθεση του CCSVI, πως αν ήμασταν μία “λογική κοινωνία” δε θα χρειαζόμασταν καν την COSMO για να καταλάβουμε ότι το CCSVI είναι “φιάσκο”, αλλά έλα που ζούμε στην εποχή των “συνδέσεων” και της “ιατρικής του facebook”.

H θεωρία του CCSVI είναι “βιολογικά παράλογη” και αντιτίθεται στο “consenus” – τίνων τη συμφωνία; – πως υπάρχει μία “ανωμαλία ανοσοποιητικού”.  Η μπλογκόσφαιρα – αχ, αυτό το κακό το ίντερνετ – άσκησε πιέσεις σε διάφορους οργανισμούς και ξοδεύτηκαν λεφτά για το CCSVI, αυτήν την θεωρία που νομίζει πως η σκλήρυνση είναι κάτι απλό.

The sudden emergence of a procedure that offered a tantalizingly simple and attractive solution to a complex problem.

Αυτό είναι, τελικά, το πρόβλημα: πως κάποιοι νομίζουν πως η σκλήρυνση είναι οπωσδήποτε δυσίατη.  Δυσίατη την έκανε η αδυναμία μας να βρούμε την αιτία της, σωστά;  Το “complex”, λοιπόν, ως επιθετικός προσδιορισμός στο “πρόβλημα” δεν αφορά μία εγγενή ιδιότητα της σκλήρυνσης, αλλά έναν χαρακτηρισμό που τη συνόδευσε αναγκαστικά, όταν τόσα χρόνια έμενε άνευ αιτίας.

Ο επίλογός τους μου προκαλεί μόνο αποτροπιασμό.  Αλλά και αυτός είναι η δική μου ερμηνεία:

“Θεωρώ δύσκολο η υπόθεση του CCSVI να συνεχίσει να δίνει ζωή σε κλινικές μελέτες που είναι ακριβές, πιθανόν επικίνδυνες, σχεδόν απίθανό να ελεγχθούν, και οι οποίες συνεχίζουν να απομακρύνουν την πολύτιμη χρηματοδότηση από υποσχόμενες περιοχές έρευνας οι οποίες μόλις ξεκίνησαν τα τελευταία χρόνια να προσφέρουν αληθινή ελπίδα σε όσουν υποφέρουν από MS”.

Εννοεί κάτι σαν αλεμτουζουμάμπη; Να γελάσω;

Έριξα μπόλικα δάκρυα λύπης για την MS και χαράς για το CCSVI.  Ούτε κι εγώ πίστευα πως σταματάει η MS, αλλά η πίστη μου δεν είχε, ευτυχώς, καμία σχέση με το τί η επιστήμη μπορούσε να καταδείξει.  Τί να λέμε τώρα, τέσσερα χρόνια πριν κι εγώ τους πίστευα, αλλά τώρα, το 2013, τέτοιο πολεμικό παθος να ξεφορτωθούν το CCSVI δεν το περίμενα.  Ντροπή τους.  Να μην έχουν θεραπεύσει ποτέ ούτε έναν ασθενή και να γράφουν εκπέμποντας τόση βεβαιότητα.

Τρέμω στην ιδέα πως, αν δεν υπήρχε το CCSVI, θα ήμασταν στα χέρια τους.

Μετα-ανάλυση: συσχέτιση CCSVI και MS.

Να μη γελιόμαστε.  Ενδείξεις εναντίον του CCSVI προκύπτουν μόνο από μελέτες με υπέρηχο.  Ο έλληνας Τσιβγούλης θέλει να προσθέσει λίγες ακόμη εδώ, επιχειρώντας μία μετα-ανάλυση 19 ερευνών με υπέρηχο, για να διαπιστώσει τί? Πως υπάρχει ετερογένεια στην ανίχνευση του CCSVI.  Eυχαριστούμε για την πληροφορία που έχουμε από το 2010.  Και είσαι και έλληνας γιατρός.  Και υπάγεται τον εαυτό σας στο Αττικόν Νοσοκομείο.

Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: a comprehensive meta-analysis of case-control studies

Μία προσεκτικότερη ανάγνωση των γιατρών που υπογράφουν τη μετα-ανάλυση με φέρνει στα ονόματα των Gold και Krogias.  Αυτών που λατρεύουν να μη βρίσκουν το CCSVI και να πουλάνε Tysabri και να προβλέπουν την PML στη Γερμανία.  Αυτές είναι δουλειές, όχι μπλεξίματα με αίματα και φλέβες.

Αν εξαιρέσουν, δε, όπως αναφέρουν, τις μελέτες υπερήχου του Zamboni και τις μελέτες γιατρών που εμπλέκονται στη θεραπεία του CCSVI και αρέσκονται να το βλέπουν αυτό ως αιτία της MS, τότε το CCSVI δεν έχει σχέση με την MS, λες και αν είσαι Ιταλός και βρίσκεις το CCSVI κάνεις ντε και καλά λάθος, ενώ αν είσαι Γερμανός και δεν το βρίσκεις, είσαι αντικειμενικός.  Συμπέρασμα: “τα ευρήματα αυτά συνηγορούν εναντίον της υπόθεσης πως το CCSVI είναι ο βασικός μηχανισμός της σκλήρυνσης.  Ενδεχομένως επικίνδυνες επεμβάσεις που επιχειρούν να βελτιώσουν τη φλεβική απορροή των ασθενών με σκλήρυνση και CCSVI θα πρέπει να αποθαρρύνονται σοβαρά εκτός κλινικών μελετών”.  Ποιά ευρήματα, Τσιβγούλη;  Οι δεκαεννιά αναίμακτοι διαφορετικοί υπέρηχοι;

Our meta-analysis showed a positive association between CCSVI detected using previously proposed ultrasound criteria and MS, however with considerable heterogeneity among included case–control studies. The former association was substantially attenuated in our sensitivity analyses excluding studies that were carried out by the group that first described the potential causative role of CCSVI in MS or removing reports that included investigators who had also been involved in publications advocating endovascular procedures or eliminating investigations that were conducted in Italy. Our most conservative sensitivity
analysis combining all exclusion criteria yielded no association between CCSVI and MS with no
heterogeneity across the remaining studies. Our findings contradict a recent review from the original group underscoring a causative association between CCSVI and MS [Morovic and Zamboni, 2012].

Επιστημονικές πολιτικές – από τα χαρακώματα του CCSVI

“Media, politics and science policy: MS and evidence from the CCSVI Trenches”

Οι περισσότεροι σε αυτό εδώ το μπλογκ δεν πέσαμε πάνω στο ccsvi χθες, αλλά εν τη γενέσει του.  Τον Οκτώβριο του 2009 έπαθα την υποτροπή που με οδηγούσε σιγά σιγά στη διάγνωση, και τον επόμενο μήνα, με την ύφεση προ των πυλών, κυκλοφόρησε το βίντεο του Ζαμπόνι στον Καναδά και το ενθουσιώδες άρθρο για το πως η αγάπη ενός επιστήμονα για τη γυναίκα του τον οδήγησε στην ανακάλυψη του CCSVI.  Θυμάμαι είδα το βίντεο κα περίμενα με δάκρυα συγκίνησης τον άντρα μου για να του πω “αυτό είναι, το βρήκαμε”, αλλά αυτό είναι μια άλλη ιστορία.

Από τον πολύπαθο Καναδά, τέσσερα χρόνια μετά – πέρασαν τόσα; – έρχεται ένα άρθρο-επισκόπηση του πώς εξελίχθηκε το CCSVI από τα μάτια τριών ανθρώπων: του δημοσιογράφου που κάλυψε για πρώτη φορά το θέμα, ενός νομικού που κρίνει τις τακτικές του κοινού, των ασθενών, και ενός γιατρού που μελετά τις ενδείξεις για λογαριασμό ενός πάνελ επιστημόνων στον Καναδά.

Από τη σκοπιά και των τριών, σύμφωνα με τον συγγραφέα του άρθρου, προκύπτει πως ίσως για πρώτη φορά στην ιστορία οι ασθενείς δε συμμετέχουν απλά σε διάλογο με γιατρούς, αλλά είναι αυτοί που βάζουν τα ερωτήματα που πρέπει να ερευνηθούν, αυτοί που κρίνουν επίσης ποιές είναι οι ενδείξεις για αξιολόγηση στη σκλήρυνση:

It is quite another to have the public at large set the policy agenda by first dictating specific questions that science should address, and then passing judgment upon what constitutes “evidence” in support of a particular conclusion.

Και οι τρεις δημιουργούν την εντύπωση πως οι ασθενείς βιάστηκαν να τρέξουν τις έρευνες, χωρίς καν να αφήσουν χώρο στους επιστήμονες να αποφασίσουν αυτοί αν υπάρχουν ενδείξεις για έρευνα, ή αν είναι ασφαλής η έρευνα.  Μάλιστα ρωτούν προς το τέλος:

“Σε ποιά βάση πρέπει να αποφασίσουμε να χρηματοδοτήσουμε την έρευνα για τη σκλήρυνση και όχι για δύο άλλες σημαντικές ασθένειες, τον καρκίνο και τις καρδιοπάθειες, που είναι δύο από τις βασικές αιτίες θανάτου στον Καναδά? Τί θα κάνουμε με σπάνιες, αλλά εξίσου άσχημες παθήσεις που ίσως δεν προκαλούν τον ίδιο βαθμό δημόσιας υποστήριξης, ή δεν ενθαρρύνουν το ίδιο αίσθημα συμπόνοιας του κοινού? Και τί θα κάνουμε με άλλες περιοχές έρευνας στη σκλήρυνση, στις οποίες οι ενδείξεις είναι ισχυρότερες?”

Αδυνατώ να κατανοήσω ποιές εννοεί στο τέλος, αλλά τόσο αυτός όσο και οι περισσότεροι θα θεωρήσουν πως, αφού το κείμενο το υπογράφει γιατρός, το κείμενο έχει ελάχιστες ανακρίβειες ή παρερμηνείες της πραγματικότητας.  Το CCSVI, λέει, απογειώθηκε στη μπλογκόσφαιρα.  Αναμφίβολα, θα συμπλήρωνα, και εμείς εδώ δεν είμαστε εξαίρεση.  Μόνο που για κάθε ανθρώπινη συμπεριφορά χρειάζεται ένα καλό κίνητρο, και μία σταθερή ενίσχυση αυτού του κινήτρου.  Το κίνητρο το είχα – μία καλή αγγειοπλαστική.  Η ενίσχυση προέκυψε στον χρόνο.  Αλλά και αυτό είναι μία άλλη ιστορία, δεν είναι αποδείξιμο γεγονός, δε στοιχειοθετεί καμία γενική αλήθεια.

Τουλάχιστο ο παιδίατρος – από Harvard παρακαλώ – στον οποίο πήγα πρόσφατα για κουβέντα επί των εμβολίων το είπε ξεκάθαρα: “ναι, εγώ είμαι υπέρ των εμβολίων, αλλά τί περιμένετε να σας πω; Δεν είμαι κι εγώ εκπρόσωπος αυτής της ιατρικής?”

Έχει μεγάλη σημασία η οπτική γωνία ενός ζητήματος, και αν πέσατε στο ccsvi χθες και όχι εν τη γενέσει του, χρειάζεται χρόνο να διαβάσετε όλα όσα έγιναν αυτά τα χρόνια, αλλά και τις παρελθούσες ενδείξεις, για να καταλάβετε γιατί η σκλήρυνση έγινε η ασθένεια το πρωτόκολλο διάγνωσης και θεραπείας της οποίας θα το αλλάξει μία γενιά ασθενών που επιμένει.  Ναι, κι εγώ θα ήθελα να είχαμε μια βαρετή και ήσυχη ζωή, με τις πιο βαρετές και φυσιολογικές φλέβες του κόσμου, αλλά δεν έχουμε.

Δεν είναι ότι το 2009 βρήκαμε την αιτία ενώ βαδίζαμε σε αυτήν την οδό για χρόνια και την πλησιάζαμε.  Είναι ότι έπεσε το μήλο ξαφνικά στο κεφάλι του Νεύτωνα-Ζαμπόνι, για καλή μας τύχη, ενώ κανείς δε μας είχε μιλήσει πριν για μήλα.  Ήταν η χειρότερη άγνοια: δεν ξέραμε τί αγνοούσαμε.

Δε θέλω να σκεφτώ τί θα γινόμασταν εμείς αν δεν έπεφτε το μήλο.

Κατάλαβες συγγραφέα μου γιατί πυροδοτήθηκε δημόσια συμπόνοια;  Γιατί οι 50.000 που έκαναν την επέμβαση ήδη, λόγω CCSVI, ένιωσαν βαθιά παραπλανημένοι από αυτό που κάθε φιλήσυχος αναγνώστης ονοματίζει επίσημη ιατρική.

Meanwhile, μέσα στο Matrix: ο σύλλογος περιχαρής πήγε εκδρομή στην Αγ. Μαρίνα να προσευχηθεί να βρεθεί η θεραπεία της σκλήρυνσης, ενώ το εμβόλιο με πρωτείνες μυελίνης που θα κυκλοφορήσει – στο μέλλον πάντα – αναζωπύρωσε τις ελπίδες πως το τέλος της σκλήρυνσης, αυτή τη φορά, είναι πραγματικά κοντά.

Επιπλοκές της επέμβασης σχετίζονται με αύξηση του EDSS

Προτιμώ να τιτλοφορήσω έτσι το σημερινό άρθρο, γιατί αυτό ακριβώς συνέβη: ασθενής, η οποία διαγνώστηκε με αμφοτερόπλευρη στένωση των σφαγίτιδων και έκανε αγγειοπλαστική στην Πολωνία, κατέληξε με θρομβωμένη την αριστερή σφαγίτιδα, λόγω στεντ, και μετατοπισμένα και τα δύο στεντ της δεξιάς σφαγίτιδας προς την βραχιοκεφαλική και άνω κοίλη φλέβα.

Το αποτέλεσμα αυτής της δραστικής, προς το χειρότερο, αλλαγής στη ροή ήταν η απότομη αύξηση του EDSS από 4.5, πριν την επέμβαση, σε 6.

Serious Complication of Percutaneous
Angioplasty with Stent Implantation in
so Called “Chronic Cerebrospinal Venous
Insufficiency” in Multiple Sclerosis Patient

Προφανώς και υπάρχει μία αιτιακή σχέση ανάμεσα στο πολύ χειρότερο CCSVI και την πολύ χειρότερη MS.  Ωστόσο, οι συγγραφείς της εργασίας προσπερνάνε αυτό το δεδομένο, νευρολόγοι γαρ, τονίζοντας μόνο πως η έννοια CCSVI είναι αμφιλεγόμενη και οι επεμβάσεις πρέπει να αποφεύγονται.

Ως παρατηρήτρια του CCSVI εδώ και τρία χρόνια, διαπιστώνω πολλές παραλείψεις, πρώτα πρώτα από τη μεριά του Πολωνού γιατρού: έβαλε τρία (!) στεντ στις σφαγίτιδες, όταν ξέρουμε πως οι σφαγίτιδες έχουν διάμετρο που ποικίλλει, ανάλογα τη στάση του σώματος, και είναι συνεπώς πολύ εύκολο τα στεντ εκεί να αποτύχουν – μόνο εξαίρεση, όταν δεν έχει και πολλά να χάσει κανείς, τα στεντ σε θρομβωμένη σφαγίτιδα.  Έπειτα, οι συγγραφείς νευρολόγοι της εργασίας κάνουν το ίδιο λάθος που κάνουν και οι περισσότεροι νευρολόγοι: νομίζουν ότι το CCSVI αφορά στενές φλέβες.  Άπειρες φορές έχει ειπωθεί και δειχθεί πως οι πλέον προβληματικές φλέβες είναι συνήθως ευμεγέθεις και διογκωμένες, αλλά με προβληματικές βαλβίδες.  Τα γραφόμενά τους είναι δείγμα μηδαμινής μελέτης του φαινομένου του CCSVI.

Thinner calibre of vein does not automatically mean venous insufficiency and vice versa, large dilated veins do not mean adequate venous function.  Whole concept of endovascular treatment of venous insufficiency is incorrect and does not respect basic physiological and physical principles. Procedure itself can damage valve structures and alter their function.

Το μόνο στο οποίο θα συμφωνήσω είναι πως ναι, μία “αποτυχημένη” επέμβαση μπορεί να κάνει την MS πολύ χειρότερη, και αυτό κοστίζει σε φλέβες, κοστίζει σε χρόνο, σε υγεία και σε ψυχικό σθένος των ασθενών.  Μπορεί να βρήκαμε, ως φαίνεται, τη βασική αιτία της MS, αλλά δεν καταλήξαμε στον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης αυτής της αιτίας: τί θα κάνουμε, και ποιός θα το κάνει, στους ασθενείς που γίνονται πολύ χειρότερα μετά από μία επέμβαση;

Σελίδα 1 από 812345...Τελευταία »