Monthly Archives: July 2011

Dr. Dake: το μέλλον και το CCSVI.

Στην ιατρική επιθεώρηση Endovascular Today δημοσιεύθηκε η γνώμη του Dr. Dake για το τί χρειάζεται ακόμη να μάθουμε γύρω από το CCSVI, τώρα και στο μέλλον.  Ο γιατρός ήταν κατηγορηματικός πως επιβάλλεται μία multidisciplinary collaboration.  Νευρολόγοι και Επεμβατικοί πρέπει να συνεργαστούν.

CCSVI: What We Need to Know Now and in the Future

Ωραία το λέμε στα λόγια, αλλά γιατί δε γίνεται;  Το CCSVI ανάβει φωτιές στη συζήτηση ανάμεσα σε ασθενείς και ιατρούς, όπου και αν λαμβάνει χώρα αυτή, σε συλλόγους ή στο διαδίκτυο.  Ο Dr. Dake κατανοεί μερικώς τον σκεπτικισμό των Νευρολόγων, αφού στην καριέρα τους, λέει, έχουν έρθει κατά καιρούς αντιμέτωποι με διάφορες φημολογούμενες “θεραπείες” της σκλήρυνσης.  Όμως το CCSVI δεν είναι εναλλακτική θεραπεία, θα τόνιζε αμέσως οποιοσδήποτε ενημερωμένος αναγνώστης.  Ο Dr. Dake προσθέτει πως έχουν, οι γιατροί που ασχολήθηκαν με την αποκατάστασή του, επιστημονικές ενδείξεις και δεδομένα που αρκούν για να προχωρήσουμε με ολοκληρωμένες μελέτες.

Μας λείπει η απόδειξη της αιτιότητας, ωστόσο.  Μία αιτιότητα που κόστισε 150 χρόνια έρευνας στη νευρολογική κοινότητα.  Είναι αστείο, συνεπώς, να πιστεύουμε πως μπορεί σε πολύ λιγότερο χρόνο το CCSVI να αποδείξει την αιτιακή του σχέση με την σκλήρυνση, όταν η φλεβική κυκλοφορία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς ούτε στη φυσιολογία της, πόσω μάλλον στην παθολογία της.  Προκειμένου να μη χαθεί πολύτιμος χρόνος, ο γιατρός θεωρεί πως είναι προτιμότερο να προχωράμε σε αγγειοπλαστικές μέσω κλινικών δοκιμών παρά να πειραματιζόμαστε εργαστηριακά με την ανώμαλη φλεβική ροή ώστε να δούμε τί και αν συμβαίνει:

When considering the inability over the last 150 years to definitively grasp the underlying cause of MS, the conceptual difficulties that persistently challenge our understanding of the interplay between anatomical and physiological factors that contribute to symptomatic venous obstruction of other vascular territories, and the difficult-to-comprehend roles of a variety of conditions that apparently portend a predisposition to developing MS, it is unlikely that the CCSVI theory will lend itself to easy pathophysiological examination. Paradoxically, it may prove easier to move forward with CCSVI treatment studies that incorporate established objective endpoints accepted by MS neurologists rather than pursue unproven evaluations of specific but possibly irrelevant physiological consequences of venous flow disturbances.

Έχουν γίνει περί τις 13000-15000 χιλιάδες επεμβάσεις σε αντίστοιχο αριθμό ασθενών με MS.  Αναρωτιέται κανείς: αν δεν είναι αυτό συσχέτιση, τότε τί είναι;  Σε σχέση με αυτόν τον αριθμό των επεμβάσεων, οι σοβαρές επιπλοκές που σημειώθηκαν είναι εξαιρετικά σπάνιες.  Καλεί λοιπόν ο Dr. Dake τους Νευρολόγους να συνεργαστούν προκειμένου να απαντηθούν τα ερωτήματα του μέλλοντος που μας αφορούν: τί επηρεάζει ακριβώς η αγγειοπλαστική;  Τη ροή, ή κάτι άλλο;  Υπάρχει όντως ένδειξη για μεταβολή στην πορεία της νόσου μετά την αγγειοπλαστική;

Επί του πρακτέου, τί θα θέλαμε εμείς τώρα από τους θεράποντες Νευρολόγους;  Να μελετήσουν πρώτιστα τις εργασίες του Dr. Paolo Zamboni, καθώς είναι τρομακτική άγνοια να μην έχουν ακούσει καν την υπόθεση που διατύπωσε ο Αγγειοχειρουργός.  Να μην αποτρέπουν τους ασθενείς τους από το να πραγματοποιήσουν έστω έναν υπέρηχο για την αξιολόγηση της φλεβικής ροής σε έμπειρο γιατρό.  Να παρακολουθούν με ενδιαφέρον, και να μην απαξιώνουν, τις μαρτυρίες ασθενών που υποβλήθησαν σε αγγειοπλαστική.  Είναι ανάγκη, μάλιστα, να τους αξιολογούν νευρολογικά κάθε τρεις μήνες, διαστήματα στα οποία φαίνεται να καταγράφονται βελτιώσεις ή επαναστενώσεις.  Και να έχουν μία καλή σχέση συνεργασίας με τον Επεμβατικό γιατρό των ασθενών τους, ώστε να υπάρχει ταυτόχρονη παρακολούθηση φλεβικής ροής και νευρολογικής κατάστασης.  Πραγματικά ανέξοδες προτάσεις για έμπειρους επιστήμονες.

Επίσης οι Νευρολόγοι έχουν άλλο ένα μεγαλεπήβολο πρόβλημα να λύσουν: πώς αξιολογείται η επίδραση ανοσοτροποποιητικών ή ανοσοκατασταλτικών σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια;  Να συνεχίζουν τις θεραπείες τους κανονικά, ή υπάρχει περίπτωση οι κίνδυνοι να είναι μεγαλύτεροι από τα οφέλη;  Επηρεάζουν οι θεραπείες την κατάσταση των φλεβών ή την υποαιμάτωση;  Αυτά τα ερωτήματα πρέπει οπωσδήποτε να διερευνηθούν.  Σε ασθενείς με διαπιστωμένη Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια μπορείς ανώδυνα να συνεχίζεις να συνταγογραφείς φάρμακα;

Έχουμε να κάνουμε με μία δυσίατη, αν όχι ανίατη, ασθένεια.  Οι Νευρολόγοι πρέπει να συνεργαστούν.  Οποιοσδήποτε υποτιμά τυφλά την φλεβική πλευρά της MS δεν είναι επιστήμονας, και πιθανόν κρίνεται και λιγότερο ανθρωπιστής.

Πυραμιδική οδός και CCSVI: πριν και μετά την αγγειοπλαστική.

Η πυραμιδική οδός (κινητικός φλοιός του εγκεφάλου) είναι υπεύθυνη για την εκούσια κινητικότητα, και δρα κυρίως στους μυς του άνω άκρου και τους καμπτήρες του κάτω άκρου.  Διατρέχει τους νευρώνες, σε σχήμα πυραμίδας, από τον μετωπιαίο λοβό του εγκεφάλου ως τον νωτιαίο μυελό.   Η προσβολή αυτής της οδού στη σκλήρυνση είναι συχνή, και επιφέρει κινητική αναπηρία.

Ο Dr. Fabrizio Salvi, Ιταλός Νευρολόγος και ερευνητής του CCSVI, αξιολόγησε την έκταση της πυραμιδικής συνδρομής σε ασθενή με σκλήρυνση πριν και μετά την αγγειοπλαστική.  Χρησιμοποίησε Transcranial Magnetic Stimulation (Διακρανιακή Μαγνητική Διέγερση), μέθοδο κατά την οποία ο εγκέφαλος δείχνει μαγνητικούς παλμούς διαφόρων εντάσεων και συχνοτήτων, επιτρέποντάς μας να μελετήσουμε τη λειτουργία κάποιων περιοχών και τις συνδέσεις τους.

CCSVI: Report of Transcranial Magnetic Stimulation Follow-up Study in a Patient with MS

Η ασθενής, 28 ετών, είχε την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου και λάμβανε ιντερφερόνη β-1α.  Ταυτόχρονα είχε στένωση αριστερής σφαγίτιδας στην περιοχή της βαλβίδας και στένωση αζύγου στη συμβολή της με την άνω κοίλη φλέβα.  Συμπτώματα: μειωμένη αίσθηση στην αριστερή πλευρά του σώματος, οπτική νευρίτιδα (αριστερό μάτι), νυσταγμός, πυραμιδική συνδρομή, κατακράτηση ούρων και αδυναμία κάτω άκρων.  Το EDSS σκορ της πριν την αγγειοπλαστική ήταν 4.5.

Τα προκλητά κινητικά δυναμικά για τα άνω και κάτω άκρα πριν την αγγειοπλαστική έδειξαν μειωμένη δυναμική της κινητικής οδού.  Από την τρίτη, ωστόσο, μέρα μετά την αγγειοπλαστική με μπαλόνι η δυναμική ενισχύθηκε, ενώ τα μέγιστα οφέλη φάνηκαν μετά τις πρώτες 63 μέρες από την επέμβαση.  Έναν χρόνο αργότερα, η ασθενής δεν είχε νέα συμπτώματα, το EDSS score της ήταν 1.5 (αξιολογήθηκε από ουδέτερο Νευρολόγο), ενώ από τα παρελθόντα συμπτώματα παρουσίαζε μόνο αίσθηση ρεύματος και μικρά τινάγματα στα κάτω άκρα.  Έναν χρόνο μετά, η εξέταση με TMS έδειξε περαιτέρω βελτίωση των κινητικών δυναμικών, σημάδι πως η βελτίωση συνεχιζόταν.

Ο Dr. Salvi ομολογεί πως ο χρόνος βελτίωσης στη συγκεκριμένη ασθενή είναι πραγματικά σύντομος, και αυτό δε μπορεί παρά να οφείλεται στην αγγειοπλαστική.  Τονίζει πως χάρη σε αυτή η ασθενής απέφυγε μεγάλη δόση κορτικοστεροειδών.  Χαρακτηρίζει “δραματική” τη βελτίωσή της και τονίζει πως η επίδραση της αγγειοπλαστικής στη νευροφυσιολογία είναι μεγαλύτερη από αυτή που νομίζουμε.

Μάλιστα ο Dr. Salvi παρατήρησε πως όσο αυξανόταν η συχνότητα απόκρισης των μυών στα προκλητά δυναμικά, τόσο μειωνόταν ο χρόνος κεντρικής κινητικής αγωγιμότητας, το οποίο, σημειώνει, σπάνια συμβαίνει με τη λήψη μόνο φαρμάκων.  Μετά την αγγειοπλαστική παρατηρήθηκε “increased number of excitable motor neurons”.

Τέτοιες βελτιώσεις ή σύμπτωση τις λες ή “δραματική” σχέση αιτιότητας.

Επεμβατικός Καρδιολόγος απαντά σε τρέχοντα ζητήματα του CCSVI.

Είναι ο Dr. Maciej Zarebinski που για λογαριασμό της Κλινικής Ameds Centrum (Πολωνία) διέθεσε την παρακάτω βιντεοσκοπημένη ομιλία:

Invasive Cardiologist addresses all the concerns related to CCSVI treatment

Ο γιατρός ξεκινάει λέγοντας πως η αγγειοπλαστική έχει αποδείξει την ασφάλειά της εδώ και περισσότερα από 30 χρόνια.  Η αγγειοπλαστική για το CCSVI μετρά ελάχιστα χρόνια ζωής, αλλά ακόμη και αυτή έχει επιδείξει καλά αποτελέσματα, σε σχέση με τους ενδεχόμενους κινδύνους που προκύπτουν.  Ο ίδιος παραδέχεται πως το CCSVI είναι πολύ συχνό σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας, αν και ακόμη δεν έχει αποδειχθεί επιστημονικά η συσχέτιση και η αιτιότητα.

Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών καταγράφουν αντικειμενικές  βελτιώσεις στο αίσθημα κόπωσης, ενώ πολλοί παρατηρούν καλύτερη ποιότητα ζωής και μείωση της αναπηρίας τους στην κλίμακα EDSS.  Συνολικά, λοιπόν, η αγγειοπλαστική για το CCSVI είναι όχι μόνο ασφαλής αλλά και αποτελεσματική.

Ο ίδιος κάνει χρήση και του cutting baloon, μπαλονιού που φέρει λεπίδες στο σώμα του, ώστε να απομακρύνει επίμονο ιστό, ο οποίος μπορεί να εμποδίζει τη ροή.  Πολύ συχνά, αυτός ο ιστός είναι λόγω επαναστένωσης, όταν η φλέβα εκδηλώνει υπερπλασία, που είναι η φυσιολογική διαδικασία επούλωσης.  Το cutting baloon φέρεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό λοιπόν στις περιπτώσεις επαναστένωσης.  Εκτός από αυτό, χρησιμοποιούνται μπαλόνια υψηλής πίεσης, ικανά να αγγίξουν έως και 18 Atm στη φλέβα, τα οποία όμως δεν είναι μεγαλύτερα από τα άλλα μπαλόνια, για να αποφεύγεται ο κίνδυνος τρώσης της φλέβας.  Με την τοποθέτηση στεντ είναι πλέον πολύ συγκρατημένοι, και το χρησιμοποιούν μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις –  η τρώση φλέβας θα μπορούσε να είναι μία τέτοια περίπτωση.  Συμβουλεύει τους ενδιαφερόμενους να περιμένουν την εξέλιξη των νέας γενιάς στεντ για τις φλέβες.

Και οι επαναστενώσεις;  Αυτές φαίνεται να πέφτουν από το 50% του Zamboni (ποσοστό επαναστένωσης των σφαγίτιδων στο εξάμηνο) σε περίπου 20% από τότε που άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα μπαλόνια υψηλής πίεσης και το cutting baloon.  H γνώμη του, για όποιον θέλει να μεγιστοποιήσει τα οφέλη της αγγειοπλαστικής, είναι να κάνει φυσιοθεραπεία, να προσέχει τη διατροφή του, να ενυδατώνεται σωστά και να ακολουθεί υγιεινό τρόπο ζωής.

Η ίδια κλινική (Ameds Centrum) είχε δείξει νωρίτερα πως υπάρχει μία ομάδα ασθενών που ωφελείται περισσότερο από την αγγειοπλαστική, και αυτή είναι: γυναίκες, κυρίως με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, με νεαρή ηλικία, με διεγνωσμένη την ασθένεια για λιγότερα από πέντε χρόνια και χαμηλό EDSS σκορ.   Αυτό βέβαια δε σημαίνει πως δε βιώνουν επιμέρους βελτιώσεις όλες οι ομάδες των ασθενών.  Όμως φαίνεται να ισχύει πως όσο μικρότερη είναι η αναπηρία τόσο μεγαλύτερη είναι η βελτίωση μετά την αγγειοπλαστική.

Survey: Who benefits most from CCSVI treatment?

Η διαγνωστική αξία του υπερήχου CCSVI για την MS

Την 1η Μαίου 1945 μία αγγελία δημοσιεύθηκε στους Times της Νέας Υόρκης:

“Multiple Sclerosis. Will anyone recovered from it please communicate with the patient. T272 Times.”

“Σκλήρυνση κατά πλάκας: παρακαλείται όποιος έχει αναρρώσει από την ασθένεια να επικοινωνήσει με τον ασθενή”.

The story of multiple sclerosis

Στην ιστορία της MS, αρχής γενομένης με την περιγραφή της, καλά κρατεί ο φόβος της επιδείνωσης και η επιτακτική ανάγκη να βρεθεί θεραπεία.  Σήμερα, βέβαια, οι θεραπείες έχουν πολλαπλασιασθεί, με αβέβαιη επίδραση στην αναπηρία, αφού, όπως θα έλεγε και ο Brain, το πλήθος των θεραπειών είναι δηλωτικό της ανεπάρκειάς τους:

“the multiplication of remedies is eloquent of their inefficacy”.

Η ανακάλυψη του CCSVI πριν δύο σχεδόν χρόνια έχει, πέρα από την διερευνήσιμη θεραπευτική αξία, μεγάλη διαγνωστική αξία.  Αναρωτιέμαι: γιατί δεν σχολιάζουν θετικά οι Νευρολόγοι το εύρημα του CCSVI, ακόμη και ως αποτέλεσμα της MS, αφού ακόμη και έτσι έχει διαγνωστική αξία;  Αντί να υποβάλλεται, π.χ., ο ασθενής σε παρακέντηση, θα υποβάλλεται σε υπέρηχο ο οποίος θα συνηγορεί υπέρ ή κατά του CCSVI, άρα υπέρ ή κατά της MS.  Είτε αιτία είναι το CCSVI, είτε επιφαινόμενο, είτε αποτέλεσμα, έχει διαγνωστική αξία για την πολλαπλή σκλήρυνση: ο υπέρηχος είναι ταχύτερος, ανώδυνος, μη επεμβατικός, σχετικά αξιόπιστος και οικονομικός, ενώ δεν έχει καμία παρενέργεια στη νόσο.  Γιατί, λοιπόν, η “άλλη πλευρά” ή οι υποστηρικτές της αυτοανοσίας δε δέχονται πως, αν μη τι άλλο, ο υπέρηχος και το CCSVI είναι μεγάλες ανακαλύψεις έστω και μόνο για τη διάγνωση της MS?

Το ερώτημα διατυπώνεται γιατί, όπως μας πληροφορεί ο Compston παραπάνω στο σύντομο χρονικό της MS, καταβαλλόταν και καταβάλλεται ακόμη κόπος να διαγνωσθεί με ασφάλεια η MS, αποκλείοντας άλλες παθήσεις ή σύνδρομα.  Οι Allison and Millar το 1954 μιλούσαν για early, probable, possible και discarded MS, στην προσπάθειά τους να ξεχωρίσουν τα ελάχιστα από τα απολύτως απαραίτητα νευρολογικά σημεία για τη διάγνωση.  Η αξιολόγηση definite MS προστέθηκε αργότερα, ενώ ακόμη και το 1965 η διάγνωση της MS περιελάμβανε ένα σωρό προϋποθέσεις:

The principles developed by John Kurtzke in classifying United States army veterans, on which consensus was later reached by a panel of examining neurologists, was formalized by Schumacher et al (1965) who categorized definite cases as those showing objective evidence for disease affecting two or more white matter parts of the central nervous system (CNS), occurring in episodes separated by >24 hours or with progression over 6 months, in a person aged between 10 and 50 years at onset and in whom a competent observer can find no better explanation.

Από το να μετράς εστίες, υποτροπές και τη διάρκεια αυτών στον χρόνο, είναι σαφώς οικονομικότερο και αμεσότερο να πραγματοποιήσεις έναν υπέρηχο.  Ακόμη και σήμερα, η διάγνωση βασίζεται στη διασπορά πλακών και επεισοδίων σε χώρο και χρόνο – ούτε λόγος για μέτρηση σιδήρου που, όπως ειπώθηκε, είναι πιο αξιόπιστος δείκτης αναπηρίας.  Άλλωστε είναι τελείως λάθος να βασίζεσαι στις φλεγμονώδεις εκδηλώσεις της νόσου (εστία και υποτροπή) για να διαγνώσεις μία εκφυλιστική νόσο.  Ακόμη και στην απίθανη περίπτωση που το CCSVI είναι αποτέλεσμα της MS, ο εντοπισμός του είναι παθογνωμικός της νόσου σε ασθενή με συμπτώματα ύποπτα για MS.  Γιατί, λοιπόν, οι Νευρολόγοι δε δείχνουν ζήλο για το εύρημα αυτό έστω και μόνο για τη διαγνωστική του αξία;

Πραγματικά δε γνωρίζω.  Δεν είναι ηθικό όμως να μένουν αναπάντητα τα μηνύματα των ασθενών για βοήθεια.  Πέρασαν τόσα χρόνια από το 1945.

Σίδηρος και νευροεκφυλισμός

Ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, αίματος και εγκεφαλικών ιστών σε ασθενείς με σκλήρυνση δείχνει αφύσικα υψηλή συγκέντρωση σιδήρου, χωρίς ωστόσο να έχει αποσαφηνηθεί αν ο σίδηρος είναι εμπλεκόμενος στην παθολογία της σκλήρυνσης ή είναι απλά επιφαινόμενο (τυχαίο αποτέλεσμα).  Επίσης,

The exact underlying mechanism by which brain iron accumulates in MS is not fully understood.

Iron and neurodegeneration

Δε γνωρίζουμε τον ακριβή τρόπο με τον οποίο ο σίδηρος συσσωρεύεται στον εγκέφαλο.

Ο σίδηρος είναι απαραίτητος για τον μεταβολισμό των νευρώνων, την παραγωγή ενέργειας στα μιτιχόνδρια και τη μυελίνωση, αλλά η υπερσυγκέντρωση σιδήρου έχει οξειδωτικές ικανότητες.  Και ενώ η υπόθεση του CCSVI μπορεί να εξηγήσει την προέλευση του σιδήρου, μέσω της διαρροής ερυθρών κυττάρων του αίματος, οι ιστοπαθολογικές αναλύσεις δεν δίνουν ακόμη σαφείς ενδείξεις υπέρ ή κατά αυτής της υπόθεσης:

Further interest on iron deposition in MS has been generated by the idea of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) [38] that might be associated with the accumulation of iron in the brain due to a reduction in venous outflow [39, 40]. Following this hypothesis, CCSVI is postulated to be implicated in the etiology of MS. The underlying mechanism is believed to originate from increased iron accumulation in patients due to a reduced venous blood flow caused by constrictions of cerebral veins. This then leads to extravasation of erythrocytes with subsequent iron deposition [41], subsequently triggering inflammation-dependent tissue damage [42]. However, the existence of CCSVI as well as its etiologic role in MS are currently controversially debated [43], and there is an increasing amount of papers published now that challenge this hypothesis [44–47]. Furthermore, histopathologic studies do not provide clear evidence for extravasation of erythrocytes into lesions caused by increased intraluminal venous pressure.

Ωστόσο η μέτρηση σιδήρου είναι μακράν πιο αξιόπιστος δείκτης αναπηρίας από τη μέτρηση εστιών.  Όσο περισσότερος ο σίδηρος, τόσο μεγαλύτερη η αναπηρία και η εγκεφαλική ατροφία:

In recently performed studies on quantitative brain iron levels in MS, based on R2* relaxometry at 3 Tesla, increased iron levels have been found in patients with advancing MS compared to clinically isolated syndrome [20]. Using this validated quantitative technique, higher R2* levels in basal ganglia structures reflecting higher iron content were correlated with gray matter atrophy and also with T2-lesion volume [20]. These findings are supported by earlier studies where MRI T2 hypointensities suggestive of increased brain iron, preferentially located in deep gray matter areas, were linked to physical disability and gray mater atrophy in MS [8–10, 12, 34]. Further support comes from a followup study showing that MRI T2 shortenings in deep gray matter areas at baseline are predictive of the evolution of brain atrophy [16].

Ορμώμενοι από αυτές τις διαπιστώσεις, οι συγγραφείς προτείνουν θεραπευτικά ακόμη και την χίληση (chelation), δηλαδή την απομάκρυνση βαρέων μετάλλων, όπως ο σίδηρος, από τον οργανισμό.

Καλό κάνει να γνωρίζουμε, για παράδειγμα, πως το πράσινο τσάι δρα ως iron chelator, έχει δηλαδή την ικανότητα να απομακρύνει τον σίδηρο και να μειώνει τις οξειδωτικές του δυνατότητες.

Iron chelating and free-radical scavenging activities of microwave-processed green tea in iron overload

Σελίδα 1 από 612345...Τελευταία »