Monthly Archives: August 2011

Κριτήρια αιτιότητας (ξανά)

Παλαιότερα είχε δημοσιευτεί εδώ ένα άρθρο που αναφερόταν στα κριτήρια αιτιότητας Bradford Hill.

Με αφορμή μια συζήτηση που έτυχε να διαβάσω σε χώρο κοινωνικής δικτύωσης, θα ήθελα να προσπαθήσουμε να εφαρμόσουμε τα κριτήρια αυτά πάνω στις 2 θεωρίες αιτιατότητας της ΣΚΠ. Ας θεωρήσουμε σαν αίτια τα:

  • Αυτοανοσία: Συμφωνα με αυτή, μια αντίδραση του ανοσοποιητικού με κάποιο υποτιθέμενο αντιγόνο της μυελίνης οδηγεί σε φλεγμονή και την καταστροφή της.
  • Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια (ΧΕΝΦΑ): Σύμφωνα με αυτή, η κακή απορροή αίματος απο το ΚΝΣ, λόγω εμποδίων/στενώσεων στις αντίστοιχες φλέβες, οδηγεί σε υποξία, φλεγμονή και αποδόμηση του ΚΝΣ, συμπεριλαμβανομένης και της μυελίνης.

και ας προσπαθήσουμε να μετρήσουμε πόσα απο τα κριτήρια Hill πληρούν.

1. Ισχύς της συσχέτισης – υπάρχει το αίτιο όπου υπάρχει το αποτέλεσμα;

  • Αυτοανοσία: Δεν γνωρίζουμε καθόλου αν υπάρχει αυτοανοσία. Δεν γνωρίζουμε το αυτοαντιγόνο, δεν γνωρίζουμε το αυτοαντίσωμα. Οι παρατηρήσεις δείχουν ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ αντίδρασης των Τ-λεμφοκυττάρων και της μυελίνης. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Τα ποσοστά συσχέτισης από διάφορες μελέτες αγγίζουν το 60-100%. – 0.5

2. Επαναληψιμότητα – μπορεί να εντοπιστεί το αίτιο εκεί που υπάρχει το αποτέλεσμα από άλλους ανεξάρτητους ερευνητές;

  • Αυτοανοσία: Κανένα σχόλιο. Δεν έχει εντοπιστεί από κανέναν ερευνητή. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Έχει εντοπιστεί από πολλά κέντρα, αλλά επίσης δεν έχει εντοπιστεί από ικανοποιητικά πολλά. Ας μην αναλύσουμε την κατάρτιση των ακτινολόγων και ας βαθμολογήσουμε με ένα αυστηρό – 0.5

3. Εξειδίκευση – το συγκεκριμένο αίτιο προκαλεί το συγκεκριμένο αποτέλεσμα ή και άλλα αποτελέσματα;

  • Αυτοανοσία: Ξανά, δεν ξέρουμε καν αν υπάρχει. Ακόμα και αν υπήρχε θα ήταν πιο δόκιμο να ισχυριστούμε ότι προκαλεί ADEM (Acute Disseminated EncephaloMyelitis) και όχι ΣΚΠ. Τουλάχιστον στα ποντίκια αυτό συμβαίνει. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Μέχρι σήμερα φαίνεται πολύ καλά από τις έρευνες ότι η ΧΕΝΦΑ οδηγεί σε σοβαρή υποξία του παρεγχύματος του ΚΝΣ και σοβαρότατες υδροδυναμικές διαταραχές στις πιέσεις του ΕΝΥ. Επίσης, ειναι επόμενο ο κακώς οξυγονωμένος ιστός να εκφυλίζεται. Θα βαθμολογήσουμε με 0.5, αλλά η έρευνα σύντομα θα το αυξήσει σε 1. – 0.5

4. Χρονικότητα – προηγείται το αίτιο του αποτελέσματος;

  • Αυτοανοσία: Δεν έχει παρατηρηθεί ακόμα ότι η αντίδραση του ανοσοποιητικού προηγείται των βλαβών. Το αντίθετο, μάλιστα. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Σύμφωνα με τον IUP η ΧΕΝΦΑ προκαλείται από συγγενείς ανωμαλίες στη φλεβική ανάπτυξη, συνεπώς αναγκαστικά προηγείται. – 1

5. Δοσοεξαρτώμενη σχέση – ισχύει πως, όσο εντονότερο το αίτιο, τόσο εντονότερο το αποτέλεσμα, και το αντίστροφο;

  • Αυτοανοσία: Δε γνωρίζουμε, αφού δεν έχει μετρηθεί κάτι τετοιο ακόμα. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Φαίνεται ότι η θέση, το πλήθος και η βαρύτητα των φλεβικών αλλοιώσεων συσχετίζεται άμεσα με τον τύπο και τηβαρύτητα της ΣΚΠ – 1

6. Βιολογική βάση – υπάρχει βάση, είναι λογικό το αίτιο να προκαλεί το συγκεκριμένο αποτέλεσμα;

  • Αυτοανοσία: Ναι, θα μπορούσε, αλλά όχι όπως προτείνεται. Αν ρωτήσετε έναν νευρολόγο θα σας απαντήσει ότι υπάρχουν πολλά ανεξήγητα φαινόμενα στη ΣΚΠ που δεν θα έπρεπε να συμβαίνουν. Θα αναφέρω μερικά συνοπτικά: εξέλιξη παρά την ανοσοκαταστολή, προτίμηση στις οπτικές νευρίτιδες, προτίμηση στις περικοιλιακές εστίες, εξέλιξη σε ασθενεις με AIDS, διαταραχή στις πιέσεις του ΕΝΥ κλπ. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Η εργασία του Dr Zamboni με τίτλο “The Big Idea: Iron Dependent Inflammation” είναι μια εξαιρετική και επιστημονικά ευσταθής υπόθεση για τον τρόπο με τον οποίο προκαλείται η βλάβη στο ΚΝΣ. – 1

7. Ερμηνευτική συνοχή (συμβατότητα με άλλες γνώσεις) – υπάρχουν παρόμοια αίτια που προκαλούν παρόμοια αποτελέσματα;

  • Αυτοανοσία:  Η αυτοανοσία θα μπορούσε να προκαλεί τέτοια ζημιά, αλλά όχι τόσο μικρής έκτασης. Η αυτοανοσία στη μυελίνη είναι μάλλον η πειραματική λευκοεγκεφαλοπάθεια στα ποντίκια ή η ADEM στον άνθρωπο. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Η εικόνα των βλαβών συνάδει με αυτή των υπολοίπων φλεβικών παθήσεων. – 1

8. Πειραματική τεκμηρίωση – τί συμβαίνει όταν παύει να υπάρχει το αίτιο;

  • Αυτοανοσία: Ακόμα και αν πάψει να υπάρχει το ανοσοποητικό, η αναπηρία συνεχίζει να εξελίσσεται. – 0
  • ΧΕΝΦΑ: Οι πιλοτικές μελέτες δείχνουν ότι παύει η επιδείνωση. – 1

9. Αναλογία – υπάρχουν άλλα μοντέλα εξήγησης του αποτελέσματος;

  • Αυτοανοσία: Όχι. Ίσως η ADEM. Χαριστικά, λοιπόν – 0.5
  • ΧΕΝΦΑ: Αυτό που συμβαίνει σε άλλα όργανα που πάσχουν από υποξία και φλεβική ανεπάρκεια. Άκρα, ήπαρ κλπ. Σημαντικές βλάβες. – 1

ΣΥΝΟΛΟ:

  • Αυτοανοσία: 0.5/9
  • ΧΕΝΦΑ: 7.5/9

Δεν ξέρω αν χρειάζεται περαιτέρω σχολιασμός για το αποτέλεσμα. Οι αριθμοί, συνήθως, λένε την αλήθεια. Επειδή δεν θέλουμε να θεωρηθεί μεροληπτικό το άρθρο, θα θέλαμε να συζητήσουμε όλες τις ενστάσεις. Βέβαια βλέπω λίγο δύσκολο να ανατραπεί το αποτέλεσμα, αλλά αυτό μόνο ο χρόνος μπορεί να το δείξει.

Εδώ Αλεξανδρούπολη

Κι όμως, μια ελληνική ιατρική ομάδα νευρολόγων-ακτινολόγων από το Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης εκπόνησε τη δική της έρευνα για τη συσχέτιση CCSVI-ΠΣ βάσει των υπερηχολογικών κριτηρίων Zamboni:

Extracranial venous hemodynamics in multiple sclerosis: A case-control study

Όπως αναφέρεται στο πλήρες άρθρο που έχουμε στη διάθεσή μας, εξετάστηκαν 42 ασθενείς με ΠΣ (οι 38 με εξάρσεις-υφέσεις) και 43 άτομα ελέγχου. Προ της εξέτασης, οι δύο πρώτοι υπογράφοντες το άρθρο, που ήταν ταυτόχρονα και οι αξιολογητές των ευρημάτων, πειραματίστηκαν με 15 εθελοντές ωστε να ελέγξουν το βαθμό ταύτισης των μεταξύ τους διαγνώσεων. Πέτυχαν ικανοποιητικό αποτέλεσμα μόνο σε 3 από τα 5 κριτήρια Zamboni, οπότε αποφάσισαν να ελέγξουν μόνο αυτά. Αποτέλεσμα; Μόνο ένας ασθενής και ένα άτομο ελέγχου εντοπίστηκαν με παλινδρόμηση στις έσω σφαγίτιδες. Καμιά στένωση, πουθενά υποπλασία. Συμπερασμα; Το CCSVI δε φαίνεται να είναι η αιτία της ΠΣ, και οι δυνητικά επικίνδυνες ενδοαγγειακές επεμβάσεις που προτείνονται ως νέα θεραπεία της ΠΣ θα πρέπει να αποφεύγονται έξω από τα όρια κλινικών δοκιμών.

With established reproducibility of venous ultrasound testing among experienced sonographers, our
data argue against CCSVI as the underlying mechanism of MS. Without further independent validation of CCSVI, potentially dangerous endovascular procedures, proposed as novel therapy for MS, should not be performed outside controlled clinical trials.

Το πρώτο αυτονόητο σχόλιο είναι ότι οι ερευνητές, πολύ απλά, απέτυχαν να ελέγξουν το σύνολο των κριτηρίων Zamboni. Άφησαν έξω τον έλεγχο της διαφοράς διατομής των σφαγίτιδων φλεβών μεταξύ όρθιας και ύπτιας θέσης και τον έλεγχο παλινδρόμησης στις τρεις μεγάλες εν τω βάθει φλέβες του εγκεφάλου. Ειδικά για αυτό το τελευταίο, ο Schelling έχει πει ότι είναι ένα από τα πιο χαρακτηριστικά ευρήματα των ασθενών με ΠΣ, ενώ ο Zamboni σχεδίασε με τη βοήθεια της εταιρίας ESAOTE ειδικό μηχάνημα (MyLaB Vinco) ακριβώς για τον εντοπισμό αυτής της παραμέτρου. Επομένως, ο αποκλεισμός αυτών των δύο κριτηρίων έβγαλε εξαρχής την έρευνα εκτός επιθυμητής τροχιάς. Εφόσον, δεν μπορούσε να επιτευχθεί για αυτά ένας ικανοποιητικός βαθμός ταύτισης των δύο διαγνώσεων θα έπρεπε να αναζητηθεί η σχετική τεχνογνωσία, δεδομένου ότι οι συγγραφείς παραδέχονται την απειρία τους στην εξέταση των εν λόγω κριτηρίων και την απουσία σχετικής εκπαίδευσης στην Ιταλία.

Το δεύτερο έχει να κάνει με τη λογική συνέπεια των εξαγόμενων συμπερασμάτων. Αυτό που στην πραγματικότητα απέδειξε η εργασία δεν είναι η μη συσχέτιση CCSVI και ΠΣ, αλλά ακριβέστερα η αδυναμία των ερευνητών να την εντοπίσουν ή μια γενικότερη αδυναμία του υπερήχου ως εργαλείου να την εντοπίσει, εάν και εφόσον υπάρχει μια τέτοια συσχέτιση. Και επιπλέον, αυτή η αδυναμία δεν μπορεί να δικαιολογήσει την αποτροπή των επεμβάσεων, δεδομένου ότι η απόφαση για την επέμβαση λαμβάνεται πάντα πάνω στο τραπέζι της φλεβογραφίας, βάσει των αποτελεσμάτων αυτής και όχι του υπερήχου.

Υποστήριξη: Αναβάθμιση ιστοτόπου

Χθες το απόγευμα, η τεχνική ομάδα του ccsvitalk.gr προχώρησε σε αναβάθμιση του ιστοτόπου. Επειδή είναι λογικό να υπάρξουν κάποιες τεχνικές δυσκολίες, δημιουργήσαμε ένα λογαριασμό email, στον οποίο θα θέλαμε να αναφέρετε τυχόν προβλήματα που αντιμετωπίζετε με τον ιστότοπο, αφού στο προσεχές μέλλον θα διενεργηθούν περαιτέρω αναβαθμίσεις, ή για να μας εκφραζετε το πόσο φανταστικοί τεχνικοί είμαστε και πόσο καλή δουλειά κάνουμε!

Ευχαριστούμε για την κατανόηση!

Ήδη έχουμε λάβει αναφορές για το εξής πρόβλημα από φίλους και αναγνώστες:

Η αρχική σελίδα (και κατόπιν όλες οι υπόλοιπες σελίδες) εμφανίζεται πολύ παραμορφωμένη, αφού το μενού βρίσκεται διάσπαρτο μέσα στη σελίδα.

Δεν είναι πρόβλημα του ιστοτόπου αλλά αστοχία στην cache του browser που μπερδεύει τις προ αναβάθμισης σελίδες με τις μετά. Για να λυθεί πρέπει απλά να διαγράψετε την cache του browser σας. Πώς γίνεται αυτό:

  • Mozilla Firefox: Πατήστε Ctrl+Shift+Del και στο παράθυρο που εμφανίζεται επιλέξτε τα πάντα και πατήστε OK
  • Google Chrome: Ομοίως με τον Mozilla Firefox
  • Internet Eplorer: Πατήστε Ctrl+Shift+Del και στο παράθυρο που εμφανίζεται επιλέξτε τις 4 πρώτες επιλογές

Οι ζωές των άλλων.

Δε μπορώ να σκεφτώ άλλον τίτλο για την συνέντευξη, σε γερμανική εφημερίδα, της Τραγουδίστριας Όπερας Maureen Browne, που περιγράφει τον εαυτό της ως θεατή της ίδιας της της ζωής.  Υπήρξε ασθενής με MS από το 1992.  Επέλεξε να κάνει αγγειοπλαστική.  Σε έναν μήνα πήρε πίσω λίγο από τον παλιό της εαυτό, σε δύναμη, αντοχή και ικανότητες.  Έχει χάσει πολλά, αλλά δε θέλει να χάσει άλλα.  “Μου λένε (οι γιατροί): δεν έχουμε εμπειρία στο CCSVI.  Τους λέω: δε θέλω να χάσω και το δεύτερό μου μάτι”.

Zuseher in meinem Leben

Με τη διάθεση να μάθει ο κόσμος την προσωπική της περιπέτεια ώστε να βοηθηθούν και άλλοι ασθενείς με MS, η Browne εξηγεί πως για αρκετό καιρό οι εργοδότες της δε γνώριζαν για την πάθησή της, μέχρι που τα προβλήματα έγιναν συχνά και οφθαλμοφανή.  Ακολούθησε η κόπωση και η εγκατάλειψη.  Μέχρι που διάβασε για έναν γιατρό από την Αυστρία, και μετά για τον γιατρό από την Ιταλία.  Στην απλή της δήλωση: “θέλω πίσω τη ζωή μου”, οι Νευρολόγοι απαντούν το εξής:

“Was ich kritisiere, ist, dass man die Methode zuerst angeboten hat, bevor man klare Ergebnisse aus den Studien hatte“, sagt Franz Fazekas, Vorstand der Abteilung für Neurologie an der Med-Uni Graz. „Wir würden diese Behandlung derzeit nicht empfehlen. Nicht, weil man sich neuen Methoden verschließt, sondern weil man zu wenig Sicherheit über den Behandlungserfolg hat.  Einige Studien sind noch ausständig.  Wenn man die Methode genau analysiert, müssten übrigens vielmehr Menschen MS haben, weil extrem viele verschlossene Venen etc. haben. Ein Teil des Erfolges ist auf den Placeboeffekt zurückzuführen, weil die Menschen verzweifelt sind und an Hilfe glauben wollen. “

“Αυτό που κρίνω είναι ότι η μέθοδος αγγειοπλαστικής διατίθεται προτού καν έχουμε επίσημα αποτελέσματα από μελέτες”, λέει ο Franz Fazekas, Πρόεδρος του Τμήματος Νευρολογίας στο Πανεπιστήμιο του Graz.  “Δε θα προτείναμε προς το παρόν αυτή την επέμβαση, όχι επειδή θέλουμε να αποκλείσουμε νέες μεθόδους, αλλά επειδή δεν έχουμε διαθέσιμα στοιχεία για την αποτελεσματικότητά της.  Ένα σωρό μελέτες εκκρεμούν.  Αν αναλύσει κάποιος με ακρίβεια τη μέθοδο CCSVI, θα πρέπει τότε πολλοί άνθρωποι να έχουν MS, αφού πολλοί έχουν κλειστές φλέβες.  Ένα μέρος της επιτυχίας πρέπει να αποδωθεί στο φαινόμενο πλασέμπο, γιατί οι άνθρωποι είναι απελπισμένοι, και θέλουν να πιστέψουν ότι υπάρχει βοήθεια”.

Η Browne περιγράφει πως πριν την επέμβαση ένιωθε οτι ο εγκέφαλός της ήταν σβηστός – mein Gehirn ausgeschaltet haette.  Πλασέμπο;  Όχι, όταν το σύμπτωμα, ή η εξαφάνιση του συμπτώματος ξεπερνάει τα στενά όρια της χρονικότητας.

Οι κρίσεις απέναντι στους ασθενείς είναι ταπεινωτικές.  Ασφαλώς και μπορεί κάποιοι, αν όχι όλοι, να διακρίνουν τί είναι πίστη και τί πραγματική βοήθεια.  Είναι όμως δηλωτικές, αυτές οι κρίσεις, του τρόπου με τον οποίο εθίστηκε να αντιμετωπίζει η Νευρολογία τους ασθενείς: ασθενείς με βούληση, αλλά όχι κρίση.  Η διαλεκτική σχέση είναι αναγκαστικά σχέση εξουσίας: ο ασθενής είναι πρώτιστα ασθενής, ακόμη και όταν μιλάει επιστημονικά.  Του αφαιρείται κύρος, του προστίθεται απελπισία.

Αυτό το τείχος δε θα πέσει ποτέ.

Ιός Epstein-Barr και άλλες ιστορίες

Ο περιβόητος ιός Epstein-Barr έχει εδώ και καιρό κατηγορηθεί ως συμμέτοχος στις εκδηλώσεις της ΠΣ, την αρχική, αλλά και τις μετέπειτα. Μάλιστα, πάνω του στηρίχθηκε και υποστασιοποιήθηκε η επέκταση του αυτοάνοσου μοντέλου, στο σκέλος της αρχικής πυροδότησης του.

Ο μηχανισμός με τον οποίο το καταφέρνει είναι πάνω κάτω γνωστός και ηχεί πια σαν κοινό παραμύθι: κάποια στιγμή στη ζωή του ασθενούς, συνήθως στην εφηβεία, μια προσβολή από κάποιον ιό που μοιάζει χημικά με κάποια τμήματα της μυελίνης μπερδεύει και αναγκάζει το ανοσοποιητικό σύστημα να παράξει αντισώματα εναντίον του ιού και – άθελά του – εναντίον της μυελίνης. Οπότε, μετά, το παραπλανημένο ανοσοποιητικό στρέφεται με μένος εναντίον της μυελίνης νομίζοντας ότι καταπολεμά έναν ξένο εισβολέα.

Στην αρχή υπήρχαν πολλοί υποψήφιοι για τον ρόλο του ιού-Εφιάλτη, αλλά, όπως γίνεται σε τέτοιες περιπτώσεις, μελέτες επί μελετών κατάφεραν να απομονώσουν το φαβορί και μάλιστα να εντοπίσουν τα ίχνη του σε εστίες τις ΠΣ δίνοντας έτσι απτές αποδείξεις για την ορθότητα της αρχικής θεωρίας. Ωστόσο, κάποιοι από τους ερευνητές απέτυχαν παταγωδώς να βρουν σημάδια του εκεί που άλλοι έβρισκαν πολιτείες ολόκληρες. Δημιουργήθηκε έτσι ένας παγκόσμιος προβληματισμός γύρω από το κρυφτούλι που έπαιζε με ο Epstein-Barr με τους επιστήμονες. Απαράδεκτο. Μαζεύτηκαν λοιπόν οι ειδήμονες του ιού πριν λίγες μέρες στη Βιέννη ώστε να μελετήσουν αυτήν την αλλοπρόσαλη συμπεριφορά:

Epstein–Barr virus in the MS brain: a controversial issue

Αφού συμφώνησαν ότι η μόλυνση από τον ιό είναι εξαιρετικά πολύπλοκη, κατέληξαν ότι δεν υπάρχουν ακόμα διαθέσιμες οι μέθοδοι εντοπισμού του με την απαιτούμενη ακρίβεια και ειδικότητα σε περιπτώσεις μόλυνσης όπως η υποτιθέμενη στην ΠΣ.

It further highlights that unequivocal proof of Epstein–Barr virus infection in multiple sclerosis lesions is still lacking, due to issues related to the sensitivity and specificity of the detection methods.

Και μένουμε να αναρωτιώμαστε, αφού ο πρωταγωνιστής έχασε την πρεμιέρα, γιατί συνεχίζεται ακόμα η παράσταση;

Σελίδα 1 από 612345...Τελευταία »