Monthly Archives: October 2011

Το IVUS ως θεραπευτικός οδηγός

Του IVUS συνέχεια – ευχαριστώ τεχνικέ sou για την εμφάνιση της σελίδας:

Επόμενο βίντεο του Dr. Sclafani από το ίδιο συμπόσιο είναι το σχετικό με τον IVUS όχι μόνο πλέον ως διαγνωστικό εργαλείο, αλλά ως θεραπευτικό οδηγό.  Όπερ σημαίνει πως ο ενδοαγγειακός υπέρηχος επιτρέπει ακριβή μέτρηση της στένωσης, και άρα του μεγέθους του μπαλονιού που θα επιλεγεί και της πολύ εστιασμένης περιοχής που θα γίνει η αγγειοπλαστική, ώστε, όπως είπαμε, να μη τραυματιστεί υγιής φλέβα.

Το IVUS επιτρέπει την πραγματοποίηση της φλεβογραφίας ακόμη και χωρίς σκιαγραφικό υγρό όταν, σπάνια, ο ασθενής εμφανίζει σοβαρή δυσανεξία σε αυτό (συνέβη μία φορά).

Υπάρχουν περιπτώσεις underdilation, που δικαιολογούν τις επαναστενώσεις, και overdilation, που επιφέρουν, πιθανόν, τραυματισμούς.  Ο ενδοαγγειακός υπέρηχος επιτρέπει μεγαλύτερη ακρίβεια στη διάγνωση και θεραπεία ακόμη και με ένα μπαλόνι.  Ασφαλώς και μπορεί να γίνει διάγνωση και αγγειοπλαστική και χωρίς IVUS, λέει ο Sclafani, όμως αυτό απαιτεί πολλαπλάσια ακρίβεια εκ μέρους του γιατρού πλέον.

Στο 04.52 λεπτό βρίσκεται ένας ενδιαφέρον πίνακας που αφορά το μέγεθος μπαλονιού που διαλέγει ο Dr. Sclafani βάσει της τιμής της cross-sectional area.  Η μέθοδός του είναι:

to go with the baloon that is approximately 50%-80% greater in the cross-sectional area than the measurement of the vein I am dilating.

Να ένας πίνακας που μπορεί να συζητηθεί με οποιονδήποτε ενδιαφερόμενο Επεμβατικό/Αγγειοχειρουργό και στην Ελλάδα.

 

Ο ρόλος του IVUS στο CCSVI

Ένα νέο βίντεο από το θερινό συμπόσιο του Dr. Sclafani εξηγεί τη σημασία του IVUS στη σωστή διάγνωση του CCSVI.  Όπως λέει ο γιατρός, πλέον δε θα μπορούσε να φανταστεί ότι πραγματοποιεί φλεβογραφία δίχως IVUS.

Ο ενδοαγγειακός υπέρηχος έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίζει τις fixed από τις phasic στενώσεις.  Ο Sclafani εξηγεί, χρησιμοποιώντας λόγια του Zamboni, πως πολλές στενώσεις δεν είναι πραγματικές, αλλά αναδεικνύονται ως στενώσεις επειδή η σφαγίτιδα/άζυγος έχει μικρή ροή, λόγω στένωσης, και συμπιέζεται από εξωτερικά στοιχεία.  Σε αυτήν την περίπτωση, η χρήση του IVUS είναι καταλυτικής σημασίας, αφού το ηχογενετικό που προκαλεί στο εσωτερικό της φλέβας επιτρέπει την ανάλυση του τοιχώματός της και τον απευθείας εντοπισμό ανωμαλιών.

Ο Sclafani επισημαίνει πως τις περισσότερες φορές το τοίχωμα της φλέβας είναι φυσιολογικό.  Η στένωση είναι στη βαλβίδα, ή είναι η ίδια η βαλβίδα.

Βασικό, λοιπόν, πλεονέκτημα είναι ότι το IVUS “διαβάζει” ποιά στένωση οφείλεται σε underfilling της σφαγίτιδας/αζύγου (phasic, μη πραγματική στένωση) και πότε και πού υπάρχει ανώμαλος ιστός εντός της σφαγίτιδας/αζύγου (webs, septums, thrombus, duplications).  Στην απλή φλεβογραφία, όλα αυτά είναι δυνατό να μην ανιχνευθούν.  Χρησιμοποιώντας IVUS δεν κινδυνεύει ο γιατρός να μπαλονάρει “φυσιολογική” περιοχή και να οδηγήσει σε τραυματισμό ένα υγιές, κατά τα άλλα, τοίχωμα.

Ο Sclafani έχει χρησιμοποιήσει τον IVUS σε τουλάχιστο 250 ασθενείς μέχρι σήμερα, και τον χρησιμοποιεί σε δύο φάσεις: μετά την απλή φλεβογραφία, και μετά την αγγειοπλαστική.  Έχει δει, όπως όλοι μας, πολλά στεντ και μπαλόνια να μπαίνουν στο ψηλότερο σημείο της σφαγίτιδας, για το οποίο όμως είναι ζήτημα αν η αγγειοπλαστική είναι αποτελεσματική.  Το IVUS τον βοηθά να διακρίνει εξωτερικές συμπιέσεις, ή παροδικές στενώσεις της σφαγίτιδας, π.χ. λόγω της φάσης εισπνοής-εκπνοής, από πραγματικά ανώμαλο ιστό.  “Φαινομενική” υποπλασία του J3, του ψηλότερου σημείου της σφαγίτιδας δηλαδή, μπορεί να είναι φαινόμενο hypovolemic compression, λόγω χαμηλής ροής.

Υπάρχουν, λοιπόν, και μη πραγματικές στενώσεις.  Τα ερωτήματα είναι:

– Can intermittent stenosis contribute to CCSVI?

– Are transient stenoses structural defects in wall strength?

– Will stent reinforcement of wall be required?

– Does their transience argue against treatment?

O Dr. Sclafani καταλήγει με τις προτάσεις πως

CCSVI is a hemodynamic condition in which cerebrospinal venous outflow is impeded by structural defects in the jugular and azygos veins.  These defects are thought to be caused by malformation of venous development.  IVUS indicates that the most common cause of confluens stenosis is valve fusion or adhesion.

Στο 30.56 λεπτό, λίγο πριν το τέλος, εξηγεί, χρησιμοποιώντας εικόνα με δύο ποτήρια, ποιά ακριβώς εμφάνιση έχει μία φλέβα με παθολογικές βαλβίδες.

Όταν ακόμη γίνονται έρευνες με μαγνητική φλεβογραφία και υπέρηχο που καταλήγουν πως CCSVI δεν υπάρχει, είναι χρήσιμο να θυμόμαστε πως η επιλογή του εργαλείου κάνει όλη τη διαφορά.

Πολυκεντρική μελέτη επιβεβαιώνει τη συσχέτιση CCSVI και MS

710 ασθενείς με MS εξετάστηκαν με υπέρηχο σε έξι διαφορετικά κέντρα, πέντε στην Ιταλία και ένα στον Καναδά. Η εξέταση πραγματοποιήθηκε από εννέα διαφορετικούς ειδικευμένους ακτινολόγους, και με τρία διαφορετικά μηχανήματα.  Η εξέταση έγινε βάσει κριτηρίων Ζαμπόνι.

Σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές, μεταξύ των έξι κέντρων, όσον αφορά το ποσοστό διάγνωσης του CCSVI στους ασθενείς, αλλά διαπιστώθηκε σταθερά η πιο συχνή εμφάνιση του CCSVI σε ασθενείς με μεγαλύτερο EDSS σκορ.  Επιπλέον, το ίδιο το CCSVI ήταν εμφανέστερο σε γηραιότερους ασθενείς ή ασθενείς που διαγνώστηκαν σε μεγαλύτερη ηλικία.

86% των ασθενών με MS διαγνώστηκαν και με CCSVI, και οι συγγραφείς αφήνουν ανοιχτό το ενδεχόμενο το κριτήριο 3 (B-mode evidence of stenosis) να μην εντοπίστηκε σε όλους τους ασθενείς, αφού υπήρχαν ασθενείς με ανώμαλη αιμοδυναμική, αλλά κανένα ίχνος “στένωσης” – και το αντίστροφο.

Συνολικά, η πολυκεντρική μελέτη, που έγινε και με συνεργασία νευρολόγων, στηρίζει την υπόθεση συσχέτισης του CCSVI με την MS, χαρακτηρίζοντας το CCSVI παράγοντα που είτε ενθαρρύνει την εμφάνιση της MS είτε επιδεινώνει την ίδια τη νόσο. Προτείνουν μάλιστα, εφόσον το CCSVI είναι εμφανέστερο σε ασθενείς που διαγνώστηκαν σε μεγαλύτερη ηλικία, να συμπεριλάβουν αυτούς μόνο αρχικά στις τυφλές κλινικές δοκιμές.

Συμπερασματικά: υπάρχει μεγάλη σχέση μεταξύ CCSVI και MS, και ειδικότερα μεταξύ παραμέτρων των δύο φαινομένων (π.χ. πιο συχνό CCSVI σε ασθενείς με μεγαλύτερη αναπηρία).  Η συσχέτιση των δύο φαινομένων είναι ισχυρή όχι μόνο στην εκδήλωσή τους, αλλά και στην εξέλιξή τους.

CCSVI in MS: clinical correlates from a multicentre study

 Από την Ιταλία, με αγάπη.

“Τυφλή” αγγειοπλαστική

I’m currently working with a vascular surgeon to “deafen” (rather than “blind”) ear-phone wearing MS patients undergoing real vs. sham venoplasty for their Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI) by feeding all of them the same recording of a prior venoplasty.

Η πρόταση ανήκει στον David L. Sackett, ο οποίος, σε συνεργασία με αγγειοχειρουργό, δήλωσε πως πραγματοποιούν “τυφλή” (για την ακρίβεια, “κουφή”) μελέτη πάνω στο CCSVI, εφοδιάζοντας τους ασθενείς με ένα ζευγάρι ακουστικά στα αυτιά, από τα οποία ακούγονται ήχοι φλεβογραφίας, ώστε να μη γνωρίζουν οι ασθενείς αν αλήθεια υποβάλλονται σε αγγειοπλαστική.

Clinician-trialist rounds

Τί νόημα έχουν όλα αυτά, θα αναρωτιόταν κανείς, εφόσον η ΧΕΝΦΑ είναι αγγειακή πάθηση από μόνη της, εφόσον αγγειοπλαστικές γίνονται εδώ και δεκαετίες, εφόσον η μελέτη διακυβεύεται από την ίδια καμπύλη εκμάθησης του αγγειοχειρουργού, εφόσον προκύπτουν και ηθικά ζητήματα όταν τα οφέλη είναι πολλά στην ομάδα της αληθινής αγγειοπλαστικής, εφόσον, τελικά, στερούμε πολύτιμο χρόνο από τους ασθενείς εμμένοντας σε μελέτες;

Τα πλεονεκτήματα της τυφλής μελέτης αναλύονται ως εξής:

Successful blinding protects your trial from three threats to ‘fair comparisons,’ the contamination of the comparison group with the experimental treatment, the unequal application of an efficacious cointervention to experimental and comparison participants, and the consciously – or unconsciously –biased reporting of trial outcomes that occurs when observers know the treatment allocation of the participants they are assessing. Your trial participants and clinical collaborators can’t contaminate, unequally cointervene, or fudge their outcome reporting to favour one arm of a trial if they don’t know who is in it.

Η σωστή τυφλή μελέτη προστατεύει από την “επιμόλυνση” της ομάδας θεραπείας – από το να αντιληφθεί, δηλαδή, η ομάδα θεραπείας πως υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική και να δώσει ψευδή αποτελέσματα μετά.  Αναρωτιέται κανείς: πόσο τυφλές υπήρξαν οι δοκιμές των ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, που έδωσαν περίπου 40% αποτελεσματικότητα, όταν από τις παρενέργειές τους και μόνο ο ασθενής καταλάβαινε πότε λαμβάνει αληθινό φάρμακο;  Εφόσον το contamination δεν αποφεύχθηκε εδώ, το 40% μπορεί κάλλιστα να αποδίδεται και σε φαινόμενο πλασέμπο.

Ωστόσο αισιοδοξώ πως, ακόμη και μία τυφλή, κουφή, whatever μελέτη για το CCSVI, αν γίνει σωστά, θα δώσει πολύ καλά αποτελέσματα.  Όταν, και όχι αν, συμβεί αυτό, λέει ο Dr. Sclafani, θα είναι μετά θέμα πενταετίας να γίνει αποδεκτή η αγγειοπλαστική ως θεραπεία της MS.

Randomized trials will become more frequent and we will find out what the value and limitation of ccsvi are. Also various technical nuances will be reported and compared for efficacy.eventually, a trial with sham arm will be published in NEUROLOGY and presented at ECTRIMS. Probably in 2013.

Assuming that the results will be favorable (I am confident), it will then take 3-5 years for insurers and CMS to approve this procedure that they have now denied unless the public advocates very strongly for expedited review..

Αυτή είναι μία απόπειρα πρόβλεψης από τον γιατρό που έχει δηλώσει ξανά στο παρελθόν ότι αντιτίθεται στην εκπόνηση τυφλών μελετών, πριν αποφασισθεί και βελτιστοποιηθεί η τεχνική της αγγειοπλαστικής του CCSVI.

Dr. Sclafani answers some questions

Στίγμα.

In 1963, Erving Goffman defined stigma as “the situation of the individual who is disqualified from full social acceptance (Preface)” [1], and since his time, social scientists have studied stigma manifested as stereotypes, prejudice, and discrimination [2]. Public stigma, or a negative attitude held by a community member, has consequences for people with stigmatizing conditions, such as loss of employment or social isolation [3]. These consequences can be exacerbated by six factors: concealability, course, disruptiveness, aesthetic qualities, origin, and peril [4]. Concealability refers to whether the condition is obvious or can be hidden, course refers to the severity and pattern of the condition over time, and disruptiveness refers to the degree of interference with usual patterns of social interaction. The term ‘aesthetic qualities’ refers to how much the condition upsets others by way of the five senses, origin refers to the perceived cause and degree of responsibility a person has for contracting the illness, and finally, peril refers to the amount of fear and danger associated with a person’s illness.

Το 1963 ο Erving Goffman όρισε το στίγμα ως “την κατάσταση κατά την οποία το άτομο στερείται πλήρους κοινωνικής αποδοχής (Πρόλογος)” και από τότε, κοινωνιολόγοι έχουν μελετήσει τις εκδηλώσεις του στίγματος στα στερεότυπα, τις προκαταλήψεις, και τις διακρίσεις.  Το δημόσιο στίγμα, ή η αρνητική στάση μίας κοινωνίας, έχει συνέπειες για τους ανθρώπους που φέρουν το στίγμα, όπως απώλεια εργασίας ή κοινωνική απομόνωση.  Αυτές οι συνέπειες επιδεινώνονται από έξι παράγοντες: αποκρυψιμότητα, πορεία, ενοχλητικότητα, αισθητικές ιδιότητες, προέλευση και επικινδυνότητα.  Η αποκρυψιμότητα αναφέρεται στο εάν η κατάσταση είναι προφανής ή μπορεί να αποκρυφθεί, η πορεία αναφέρεται στην σοβαρότητα και τον τύπο της κατάστασης στον χρόνο, η ενοχλητικότητα στον βαθμό κατά τον οποίο η κατάσταση επεμβαίνει στις κοινωνικές σχέσεις.  Ο όρος “αισθητικές ιδιότητες” αναφέρεται στο πόσο επηρεάζει η κατάσταση τις πέντε αισθήσεις των άλλων, η προέλευση αναφέρεται στο ποιά είναι η αντιλαμβανόμενη αιτία και ποιός ο βαθμός ευθύνης του υποκειμένου για την κατάσταση, και τέλος η επικινδυνότητα αναφέρεται στο ποσοστό φόβου και κινδύνου σε σχέση με την ασθένεια του ατόμου.

Measuring Stigma Across Neurological Conditions

Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μία ασθένεια που συνοδεύεται από ισχυρό στίγμα, το οποίο, με τη σειρά του, όταν γίνεται αντιληπτό από το άτομο, προκαλεί νέα κατάθλιψη, χαμηλή αυτοεκτίμηση και άγχος.  Το γεγονός ότι η νόσος έχει μείνει ανίατη και αγνώστου αιτίας από τη νευρολόγια επιτείνει το στίγμα “προέλευσης”, που αναφέρθηκε παραπάνω: οι ασθενείς χρεώνονται πολλαπλό μέρος ευθύνης για την πυροδότηση και πορεία της νόσου.  Τύψεις, ενοχές, κατάθλιψη, “εγώ φταίω”, και ταυτόχρονα όλη η σωματική φθορά που επιφέρει η νόσος και όλες οι πραγματικές αναπηρίες.

During the multiple sclerosis groups, comments pertaining to stigma were mentioned in relation to looking as though intoxicated when having difficulty walking in public (10 instances, 2.48%) and when others questioned their need for assistive devices (11 instances, 2.73%).

Η “αθεράπευτη” σκλήρυνση έχει συντηρήσει μία πλούσια βιβλιογραφία επί των συναισθημάτων, σχέσεων και στίγματος ασθενών διεγνωσμένων μάλλον λάθος με μία ασθένεια που το όνομά της παρέπεμπε ήδη εξ αρχής σε ένα αποτέλεσμα μόνο (multiple sclerosis) και τίποτα παραπάνω.  Η “αθεράπευτη” σκλήρυνση συντηρεί πρωτογενή και δευτερογενή προβλήματα: όχι μόνο την ίδια την αναπηρία, αλλά και τη σχέση της κοινωνίας με αυτή (στίγμα).  Από σεβασμό στη φωνή των ασθενών, για τους οποίους κατά τα φαινόμενα ενδιαφέρονται ένα σωρό ψυχολόγοι, φυσιοθεραπευτές, κλπ., θα έπρεπε κάποιος να ακούσει και να λάβει σοβαρά υπόψη του τη διήγηση εκείνων που δεν ξέρουν πώς αλλιώς να το αποδείξουν, σε μάτια ερμητικά κλειστά με παρωπίδες, πως νιώθουν συνολικά καλύτερα μετά την αγγειοπλαστική.

Αντ’ αυτού, οι ειδικοί σε κρίσιμες στιγμές συνιστούν “αποδοχή” μίας ασθένειας που δεν έχουν καν φροντίσει να αποδείξουν ότι υπάρχει όπως αυτοί τη βλέπουν.

Αν η νευρολογία είναι υπεύθυνη, με την ανεπάρκεια και έλλειψη ορθής κρίσης που επιδεικνύει, για την “αθεράπευτη” σκλήρυνση, τότε ας χρεωθεί αυτή η νευρολογία και τη διαιώνιση του στίγματος σε ασθενείς με τρεις χαλασμένες φλέβες.

Σελίδα 1 από 512345