Monthly Archives: January 2012

Τα ιατρικά λάθη και η κουλτούρα της άρνησης

Ομιλία του ιατρού Brian Goldman σε διοργάνωση TED (Technology Entertainment Design – παγκόσμια events και συνέδρια για ιδέες που αξίζει να διασπαρθούν).

Doctors make mistakes

“Κάθε γιατρός κάνει λάθη.  Όμως η κουλτούρα της άρνησης και της ντροπής που διέπει την ιατρική αποτρέπει τους γιατρούς από το να μιλάνε για τα λάθη τους, ή να τα χρησιμοποιούν ώστε να μαθαίνουν από αυτά”.

Σας είπα, οι ημικρανίες σας δεν έχουν καμία σχέση.  Κι εσείς, μάλλον άδικα αγχώνεστε.  Το ότι προηγήθηκε ημικρανία της υποτροπής σας δε μου λέει τίποτα.  Είστε αγχωμένη;

“Αποφοίτησα με άριστα.  Βγήκα από την Ιατρική Σχολή νομίζοντας πως αφού τα είχα μάθει όλα καλά, και όλα απ’έξω, θα είχα “ανοσία” στα λάθη.  Και τα πράγματα πήγαν όντως καλά, μέχρι που συνάντησα την ασθενή κα. Drucker”.

Οι πονοκέφαλοι; Ελάτε τώρα, όλος ο κόσμος έχει πονοκέφαλο.  Εμένα προσωπικά ούτε το depon με πιάνει, όταν με πονάει το κεφάλι.  Γιατί μου αναφέρετε τους πονοκεφάλους σας ως κάτι ιδιαίτερο;  Γυρίστε στον άντρα σας και στο παιδί σας, ηρεμία χρειάζεστε.

“Η ασθενής δεν ανέπνεε.  Έβγαζε έναν περίεργο συριστικό ήχο.  Άκουσα το στήθος της με το στηθοσκόπιο, και έκανε κάτι περίεργους ήχους, ενδεικτικούς καρδιακής συμφόρησης.  Της έδωσα ασπιρίνη και άλλα φάρμακα για την καρδιά, καθώς και διουρητικά, και μετά από δύο ώρες αυτή ένιωσε καλύτερα.  Την έστειλα σπίτι της”.

Θερμότητα στο πίσω μέρος του κεφαλιού πρώτη φορά ακούω.  Μήπως το κάθισμά σας ακουμπάει στο καλοριφέρ;

” ‘Θυμάστε την ασθενή που στείλατε πίσω;’ με ρώτησε η νοσοκόμα. ‘Ήρθε ξανά, σε πολύ άσχημη κατάσταση’.  Η πίεσή της χτύπησε 50, είχε γίνει μπλε, δεν ανέπνεε.  Μπήκε στην εντατική μονάδα, κι εγώ ήλπιζα και ξαναήλπιζα πως θα γίνει καλά”.

Νέα μητέρα είστε, είναι δυνατόν να μην αισθάνεσθε κόπωση; Μία εστία είναι όλη και όλη, μην υπερβάλλετε.  Μία εστία ίσον καμία.  Τέτοιες εστίες βλέπουμε και σε ημικρανικούς ασθενείς, δεν είναι τίποτα.  Δε με ανησυχεί.

“Είχε υποστεί μη αναστρέψιμη εγκεφαλική βλάβη.  Η οικογένεια αποφάσισε να τη βγάλει από την υποστήριξη.  Η κα Drucker, η σύζυγος, μητέρα, και γιαγιά, πέθανε”.

Αλίμονο, κανείς δε μένει ανάπηρος στις μέρες μας.  Κανείς δεν καθηλώνεται οριστικά.  Αλήθεια πιστεύω πως το εμβόλιο σε λίγα χρόνια θα αλλάξει τη ζωή όλων σας.

“Δεν ξεχνάς ποτέ τα ονόματα αυτών που έχουν πεθάνει.  Ένιωθα ένα ιδιαίτερο είδος ντροπής, όχι αυτό για το οποίο μπορείς να συζητήσεις με συναδέλφους και να το ξεπεράσεις, αλλά αυτό που σε τρώει μέσα σου, που σου λέει πως έκανες κάτι κακό εσύ ο ίδιος.  Αλλά αυτό είναι το σύστημα που έχουμε – ένα σύστημα στο οποίο κανείς δεν παραδέχεται τα λάθη του”.

Τί άλλο θέλετε να με ρωτήσετε;  CCSVI?  Χαχα, σε έναν χρόνο κανείς δε θα μιλάει γι αυτό.  Προστατέψτε τον εαυτό σας, μην τον υποβάλετε σε επικίνδυνες επεμβάσεις.  Όχι, δεν έχω διαβάσει τις εργασίες του Zamboni, αλλά σας διαβεβαιώ, η σκλήρυνση είναι αυτοάνοση.

“Ναι, διαβάζω και γράφω άρθρα πλέον για τις πολλές ιατρικές παραλείψεις και τα λάθη που γίνονται, παρουσιάζω και την εκπομπή “White Coat, Black Art”, και σας λέω πως εμείς οι γιατροί δεν τα ξέρουμε όλα.  Η γνώση διπλασιάζεται κάθε δύο με τρία χρόνια, δεν την προλαβαίνουμε”.

Εγώ θα έλεγα να ξεκινήσετε με ενέσεις.  Και γρήγορα κιόλας, αφού η νόσος είναι πάντα ενεργή σε κυτταρικό επίπεδο.  Κόψτε τον θηλασμό, δε θα θηλάζετε και αιώνια.  Και μη σκέφτεστε από τώρα τι θα γίνει σε πέντε χρόνια.

“Πρέπει να ξαναπροσδιορίσουμε τον γιατρό ως άνθρωπο που κάνει λάθη, που είναι μέρος του συστήματος και θα κάνει και θα ξανακάνει λάθη.  Πρέπει να μάθει να τα μοιράζεται.  Εγώ ακόμη θυμάμαι”.

Γιατί μου αναφέρετε όλες τις ακραίες περιπτώσεις; Δεν πεθαίνουν όλοι από σκλήρυνση, ούτε από τα φάρμακά της.  Tί θα πει πέθαναν ασθενείς από Tysabri? Και στον Αμαζόνια αν πάτε, έχετε πιθανότητες να σας τσιμπήσει φίδι και να πεθάνετε.  Πιθανότητες είναι όλα.  Οπότε δείξτε μας εμπιστοσύνη.  Την ξέρουμε καλά τη σκλήρυνση, κυρία μου, αν θέλετε μας ακούτε, αν θέλετε όχι”.

ΟΧΙ.

Αναφορά προόδου για τις 7 κλινικές μελέτες CCSVI

Dr. Brenda Banwell, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario:

Παιδιά και έφηβοι με σκλήρυνση εξετάζονται με υπέρηχο ώστε να δειχθεί εάν το CCSVI προηγείται της MS και εμφανίζεται σε νεαρές ηλικίες, στις οποίες δεν υπάρχουν επιβαρυντικοί καρδιαγγειακοί παράγοντες.  Η ομάδα της Dr. Banwell εκπαιδεύτηκε στον υπέρηχο από την ομάδα του Zivadinov, και θα εξετάσει 30 παιδιά με σκλήρυνση, 30 υγιείς συνομηλίκους και 30 ενήλικες με MS, των οποίων η νόσος ξεκίνησε επίσης στην παιδική ηλικία.  Η έρευνα μέχρι στιγμής πάει καλά.

Dr. Fiona Costello, Hotchkiss Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Alberta:

Σύγκριση υπερήχου και μαγνητικής φλεβογραφίας σε 120 ασθενείς με σκλήρυνση και 60 υγιείς.  Η ομάδα που εκπονεί την έρευνα έγραψε εργασία σχετική με τις επιπλοκές που συμβαίνουν σε ασθενείς, οι οποίοι κάνουν αγγειοπλαστική στο εξωτερικό.  Οι επιπλοκές αφορούσαν σε

Complications upon investigation and review included internal jugular vein stent thrombosis, cerebral sinovenous thrombosis, stent migration, cranial nerve injury and injury associated with venous catheterization.

Dr. Aaron Field, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison:

Η ομάδα του Dr. Field χρησιμοποιεί τρεις καινοτόμες μεθόδους: μία για την αξιολόγηση της ροής σε σχέση με την αναπνοή και τον καρδιακό ρυθμό, μία για τη μέτρηση σιδήρου στον εγκέφαλο, και ένα νέο σκιαγραφικό υγρό, μία δόση του οποίου αρκεί για να ενισχύσει την απεικόνιση των φλεβών του λαιμού και του εγκεφάλου, ώστε να εκτιμηθεί η ροή τους.  Από την έρευνά τους μέχρι στιγμής έχουν προκύψει δύο εργασίες, μία εκ των οποίων σχολιάζει τον ρόλο του ακτινοδιαγνωστή στη διάγνωση του CCSVI.

Dr. Robert Fox, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland:

Εδώ μελετώνται ασθενείς με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο, μέσω όλων των μεθόδων – MRV, υπέρηχος, MRI, κλινική εικόνα.  Ο Dr. Fox εντόπισε μεθοδολογικές αδυναμίες στις δημοσιευμένες οδηγίες του Dr. Zamboni όσον αφορά τον υπέρηχο, και πρόσεξε πως μικρές αλλαγές στην αναπνοή, στη θέση του κεφαλιού, στην πίεση που ασκεί η κεφαλή του υπερήχου, στην ενυδάτωση του ασθενή, αλλά και αλλαγές στους χτύπους της καρδιάς επηρεάζουν τη διάγνωση.  Η σημαντικότερη εργασία τους, που παρουσιάστηκε και στο ECTRIMS, αφορά στη μετά θάνατον ανατομική και ιστολογική ανάλυση των φλεβών εφτά ασθενών που είχαν MS, η οποία ανάλυση ανέδειξε ενδοαυλιακές ανωμαλίες, καθώς και την ύπαρξη μίας βαλβίδας που δεν έχει περιγραφεί ποτέ πριν σε βιβλία ανατομίας.  Το σημαντικό συμπέρασμα που προκύπτει μέχρι στιγμής είναι πως σε ασθενείς με MS άξια διερεύνησης είναι τα εμπόδια ροής εντός των φλεβών, και όχι τυχαίες τοιχωματικές στενώσεις.

Dr. Carlos Torres, The Ottawa Hospital, University of Ottawa, Ontario:

Μέχρι τα μέσα Φλεβάρη θα έχει ολοκληρωθεί η συλλογή δεδομένων μέσω MRI και υπερήχου 30 ασθενών με σκλήρυνση και 30 υγιών.  Η ίδια ομάδα έχει δεδομένα από 100 υγιείς με μαγνητική φλεβογραφία, ώστε να υπάρχει ένας κανόνας σχετικά με τη φλεβική φυσιολογία και τις φυσιολογικές παραλλαγές της.

Dr. Anthony Traboulsee, UBC Hospital MS Clinic, UBC Faculty of Medicine and Dr. Katherine Knox, Saskatoon MS Clinic, University of Saskatchewan:

Εκπαιδευμένοι από τον Dr. Zamboni στον υπέρηχο, θα συγκεντρώσουν 200 άτομα ώστε αυτά να αξιολογηθούν “τυφλά” με υπέρηχο, επεμβατική φλεβογραφία και μαγνητική φλεβογραφία.

Dr. Jerry Wolinsky, University of Texas Health Science Center at Houston:

Η ομάδα παρουσίασε επίσης εργασία στο ECTRIMS, με απογοητευτικά για τον υπέρηχο αποτελέσματα: δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα σε υγιείς και ασθενείς, ούτε μεταξύ ασθενών διαφόρων βαθμών αναπηρίας.  Σκοπεύουν τώρα να δουν αν η μαγνητική ή επεμβατική φλεβογραφία δίνει διαφορετικά αποτελέσματα.

Σε έξι μήνες θα υπάρξει νέα ενημέρωση από όλες τις μελέτες.

Research Teams Report on 18 Months of Progress from MS Societies’ Initial Studies on CCSVI and MS

Μετα-ανάλυση (2012): η αναποτελεσματικότητα της ιντερφερόνης έναντι του πλασέμπο στους Secondary Progressive

Όχι ότι χρειαζόμασταν άλλη μία έρευνα για να μας το πει αυτό, αλλά ας την καλοδεχτούμε, για να θυμηθούμε και αυτά που σχολιάζαμε λίγο καιρό πριν: πως είμαστε όλοι progressive, πως τα φάρμακα αντιμετωπίζουν μόνο τη φλεγμονώδη πλευρά της νόσου και η όποια ωφέλειά τους εξαντλείται, μάλλον, στην εμφάνιση ηπιότερων υποτροπών (η ίδια η υποτροπή παραμένει ένας δείκτης που δεν είναι αυστηρά συνδεδεμένος με την αναπηρία και αυτός), και όχι στην αντιστροφή ή πρόληψη της αναπηρίας.

Interferon beta for secondary progressive multiple sclerosis.

A major unanswered question is whether this treatment is able to safely reverse or retard the progressive phase of the disease.

Μπορεί, λοιπόν, η ιντερφερόνη να αναστρέψει με ασφάλεια ή καθυστερήσει την προοδευτική μορφή της νόσου; (συγνώμη, αλλά γελάω και μόνο που διατυπώνω την πρόταση).

The main objective was to verify whether IFNs treatment in Secondary Progressive Multiple Sclerosis (SPMS) is more effective than placebo in reducing the number of patients who experience disability progression.

Οι ιταλοί νευρολόγοι ερευνητές θέλησαν να δουν αν η θεραπεία με ιντερφερόνη στους ασθενείς με δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου είναι πιο αποτελεσματική από το πλασέμπο στη μείωση του αριθμού των ασθενών που βιώνουν επιδείνωση.  Εν ολίγοις, εμποδίζει η ιντερφερόνη το progression στους progressive?  Γι αυτό το σκοπό έψαξαν στη βάση του Cochrane για όλες τις σχετικές έρευνες που έγιναν μεταξύ 1995 και 2011, ώστε να συλλέξουν τελικά πέντε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες με σύνολο 3122 ασθενών – οι 1829 σε ιντερφερόνη και οι 1293 σε εικονικό φάρμακο/placebo.

Με την πίστη πως τα συμπεράσματά τους είναι οριστικά και πως στο μέλλον δε θα γίνονται ξανά έρευνες για ιντερφερόνες τώρα που υπάρχουν πρωτοπόρα φάρμακα, οι συγγραφείς έχουν να καταθέσουν τα εξής:

Η ιντερφερόνη δε μειώνει τη συσσώρευση μόνιμης αναπηρίας στους SP, αλλά της βραχυπρόθεσμης αναπηρίας, αυτής που συνδέεται με την υποτροπή (φλεγμονή), σε όσους ασθενείς κάνουν και υποτροπές.  Ο αντιφλεγμονώδης χαρακτήρας της ιντερφερόνης, όμως, δε δύναται να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.

IFN beta does not prevent the development of permanent physical disability in SPMS. We were unable to verify the effect on cognitive function for the lack of comparable data. This treatment significantly reduces the risk of relapse and of short -term relapse-related disability.Overall, these results show that IFNs’ anti-inflammatory effect is unable to retard progression, when established. In the future, no new RCTs for IFNs versus placebo in SPMS will probably be undertaken, because research is now focusing on innovative drugs. We believe that this review gives conclusive evidence on the clinical efficacy of IFNs versus placebo in SPMS.

Μία τέτοια συγκεντρωτική μελέτη δεκαεφτά ετών είναι αφορμή να ειπωθούν, ξανά, τα αυτονόητα και εκ μέρους μας: τα φάρμακα επιδρούν θετικά στις εστίες και τις υποτροπές, αλλά η σχέση εστιών και αναπηρίας δεν είναι γνωστή, ενώ οι υποτροπές δεν είναι δείκτης αναπηρίας – σαφώς καλύτερος δείκτης, π.χ., φαίνεται να είναι ο σίδηρος.  Η ασθένεια έχει εκφυλιστικό χαρακτήρα από την αρχή, και η αντιμετώπιση των φλεγμονών δεν αρκεί καθόλου για να μην εκδηλωθεί και η επιδείνωση.

Μία τέτοια έρευνα, βέβαια, μπορεί κάποιος να την ερμηνεύσει ως εξής: ναι, τα φάρμακα δε βοηθούν στους progressive, γι αυτό οι νευρολόγοι πλέον στηρίζουν το aggressive treatment και χορηγούν ιντερφερόνη και από το πρώτο επεισόδιο, ώστε να καθυστερήσει, όσο γίνεται, η δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου.

Η άλλη ιδέα είναι πως είμαστε όλοι progressive και τα φάρμακα δε θα βοηθήσουν ούτε και αυτόν που θα τα πάρει από το πρώτο του επεισόδιο.

Όπως και να έχει, οι νευρολόγοι θυμήθηκαν τώρα μόνο να ανακεφαλαιώσουν την αχρηστεία της ιντερφερόνης – τώρα που υπάρχουν τα φάρμακα νέας γενιάς.  Σήμερα το Gilenya είναι η νέα ιντερφερόνη, για το οποίο είμαι σχεδόν σίγουρη τι θα λένε σε δεκαπέντε χρόνια.

CCSVI Research Panel

Στη συνάντηση των Siskin, Sclafani, Petrov, Sullivan και Ponec συζητήθηκαν πολλά ωραία.

Petrov – Ponec – Sclafani – Siskin – Sullivan/Panel-CCSVI Symposium 2011

Το χαμηλό ποσοστό των στεντ, που προσπαθούν να το διατηρούν στο 5%.

Τα value judgements που κάνουν για τη θεραπεία των δύσκολων στενώσεων στο ψηλότερο σημείο της σφαγίτιδας: αν η δεύτερη σφαγίτιδα είναι μεγάλη και επικρατούσα, δε θεραπεύουν τη στένωση του J3 που βρήκαν στην πρώτη, εκτός εάν ο ασθενής έχει τέτοια νευρολογικά προβλήματα, που δεν έχει τίποτα να χάσει.

Η αίσθησή τους πως, πράγματι, για να επιβεβαιώσουν τον Siskin, η πρώτη αγγειοπλαστική επιφέρει τα μέγιστα αποτελέσματα, τα οποία δεν ξεπερνιούνται συνήθως στις επόμενες αγγειοπλαστικές.

Η απόλυτη εξαφάνιση συμπτωμάτων και σημείων της νόσου σε ασθενείς νεαρής ηλικίας, με πρόσφατη διάγνωση και λίγες αναπηρίες (Petrov).

To ερώτημα αν η σκλήρυνση εξαντλείται σε εξωκρανιακές στενώσεις ή υπάρχει και κάποια ενδοκρανιακή παθολογία.  Όπως αναφέρει πάλι ο Petrov, στα ύστερα στάδια κάθε χρόνιας φλεβικής πάθησης υπάρχουν μόνιμα, μη αναστρέψιμα προβλήματα μικροκυκλοφορίας.

Το ερώτημα γιατί οι καθετήρες διάλυσης που τοποθετούνται στις σφαγίτιδες δεν προκαλούν σκλήρυνση.  Και εδώ άφησαν να υπονοηθεί η ύπαρξη κάποιας προαπαιτούμενης εγκεφαλικής παθολογίας.

Και η προσωπική ιστορία ενός γιατρού (Sclafani) τη δεκαετία του 80, όταν απολίνωσε τη μία σφαγίτιδα της γυναίκας του για να εξαλείψει έναν βόμβο στο αυτί, με αποτέλεσμα αυτή, για έναν χρόνο, να υποφέρει από ημικρανίες, κόπωση, αφηρημάδα και συχνουρία.  CCSVI δηλαδή.

Aν μου επιτρέπεται, θα σχολίαζα για πολλοστή φορά την αναγκαιότητα ύπαρξης πολλαπλών στενώσεων, και όχι μεμονωμένων, για την εκδήλωση νευρολογικών προβλημάτων (και αυτό πιθανόν απαντά στο ερώτημα για τους καθετήρες και τις μονόπλευρες απολινώσεις).  Στις αμφοτερόπλευρες απολινώσεις φοβάμαι πως η ενδοκρανιακή φλεβική πίεση αυξάνεται σημαντικά, αν και εδώ ο Schelling θα μας έλεγε πως η παντελής απουσία σφαγίτιδας εμποδίζει την εμφάνιση back-jet, παλινδρόμησης μεγάλου όγκου αίματος από μεγάλη φλέβα προς τον εγκέφαλο – και για τον Schelling, μόνο τέτοια back-jets μέσω των σφαγίτιδων είναι ικανά να εξηγήσουν τη μορφή και προέλευση των Dawson’s fingers.  Δε νομίζω πως προαπαιτείται ενδοκρανιακή παθολογία για την εμφάνιση σκλήρυνσης, αλλά συμφωνώ, όπως έχει δειχθεί άλλωστε, πως εξ αιτίας του CCSVI επέρχεται μία χρόνια αλλοίωση στη μορφολογία των ενδοκρανιακών φλεβών, που μάλλον κάνει τα πράγματα χειρότερα.

Siskin: σε ποιούς ασθενείς δεν επαναλαμβάνουμε την αγγειοπλαστική

Αν κάνατε αγγειοπλαστική και δεν έχετε βιώσει καμία βελτίωση ή βιώσατε βελτίωση που χάθηκε σύντομα, δε θα σκεφτόσασταν πιθανόν να επαναλάβετε τη διαδικασία; Ναι, εφόσον υπάρχουν ασθενείς που καταγράφουν σημαντικές βελτιώσεις, οι οποίες διαρκούν.  Ο Dr. Gary Siskin, όμως, τονίζει πως, αν και μία πρώτη επέμβαση είναι και ασφαλής και γενικά αποτελεσματική, δεν έχουμε δεδομένα για το αν χαρακτηρίζονται ως τέτοιες και οι επόμενες επεμβάσεις.

Πολύ μεθοδικά, ζωγραφίζει μία κλίμακα, όπου στο νούμερο 1 βρίσκεται η πρώτη επέμβαση ενός ασθενή και στο 30 η τριακοστή, για να δείξει πως, εφόσον σε κανέναν δε θα συμβούλευε να κάνει τριάντα επεμβάσεις, όσο απομακρύνεσαι από το νούμερο 1 τόσο διακυβεύονται η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα – και υπό αυτή την έννοια, μία δεύτερη επέμβαση είναι ήδη μακριά από την πρώτη.

Χωρίζει τους ασθενείς σε δύο κατηγορίες, αυτούς που είχαν καλή ανταπόκριση στην πρώτη αγγειοπλαστική (βελτίωση σε ένα και περισσότερα συμπτώματα για περισσότερες από 8 συνεχείς εβδομάδες) και αυτούς που είχαν κακή ανταπόκριση (καμία βελτίωση, ή προσωρινή βελτίωση που χάθηκε γρήγορα).  Ο γενικός κανόνας είναι πως δεύτερη αγγειοπλαστική, αν χρειαστεί, θα κάνει μόνο σε όσους είχαν καλή ανταπόκριση στην πρώτη αγγειοπλαστική.  Ακόμη και αν οι δεύτεροι έχουν παθολογικό υπέρηχο, θεωρεί πως δεν πρέπει να προχωρήσουν σε αγγειοπλαστική.  Στον υπέρηχο, γενικά, δε δίνει προτεραιότητα, γιατί λέει πως αν κάποιος ασθενής βιώνει βελτιώσεις αλλά έχει παθολογικό υπέρηχο, ούτε σε αυτόν θα επέμβει.

Ναι, οπωσδήποτε προέχει η συμπτωματολογία του ασθενή από την ένδειξη του υπερήχου, αλλά γιατί να μην επέμβεις σε κάποιον που δε νιώθει καλά;  Από φόβο πως πάλι οι φλέβες του δε θα ανταποκριθούν – μεταθέτεις, δηλαδή, το πρόβλημα σε κάποια μόνιμη κακή συμπεριφορά των φλεβών;  Και πόσο σίγουρος είσαι ότι την πρώτη φορά τους έκανες καλή διάγνωση – IVUS, εμπειρία κλπ.;

Τα ακριβή λεγόμενά του είναι τα εξής:

In general, we do not offer repeat procedures to patients who had a poor response to their initial procedure.  We have simply not seen many patients do “better” after their second procedure than they did after their first procedure.  Retreatment should only be considered in patients who had a good response to their initial procedure.  Imaging doesn’t always enter into the decision making process.  Even if the imaging findings are abnormal no repeat procedure is offered to patients who had a poor response after their first procedure and to patients who continue to experience symptomatic improvement.  The problem is that many people report no improvement or minor improvement.  We have no data supporting secondary procedure.

Repeats and Bale Out Procedures

Σελίδα 1 από 512345