Monthly Archives: February 2012

Dr. James McGuckin: 100% συσχέτιση CCSVI και MS

Η παρουσίαση του Dr. McGuckin ήταν επικουρική της ομιλίας της Kirsty Duncan, βουλευτού του Καναδικού Κοινοβουλίου.  Μερικά από τα πιο αξιόλογα κομμάτια της, σε απευθείας μετάφραση, είναι:

“Μία εκπληκτική εμπειρία με πέντε ασθενείς, προηγουμένως καθηλωμένους σε καροτσάκια, οι οποίοι σηκώθηκαν από τα καροτσάκια τους και ήρθαν στο γραφείο μου περπατώντας μία εβδομάδα μετά την επέμβαση”

“Ο καλλιτέχνης που μπορούσε να δει μόνο έναν κύκλο στον τοίχο – έναν κύκλο που σιγά σιγά έγινε ρολόι με νούμερα και δείχτες, ενώ αυτός ήταν ακόμη στο τραπέζι της επέμβασης”.

“Δεκάχρονος νυσταγμός σταμάτησε μετά την επέμβαση”.

“Με τη χρήση επεμβατικής φλεβογραφίας, η συσχέτιση CCSVI και MS είναι υψηλότερη από 90%”.

“Προσωπικά έχω δει εκατοντάδες ασθενείς με MS.  Είχαν όλοι CCSVI”.

“H φλεβική στένωση φαίνεται ίδια σε όποιο σημείο του σώματος και αν βρίσκεται” – συγκρίνετε στένωση σφαγίτιδας με στένωση φλέβας συκωτιού (Budd Chiari).

“Η αγγειοπλαστική είναι εξαιρετικά ασφαλής”.

Ο Dr. McGuckin είναι Επεμβατικός Ακτινολόγος, Δ/ντής του Philadelphia Vascular Institute και ιδρυτής των Vascular Access Centers.

Χρόνος Εγκεφαλικής Κυκλοφορίας

Δέκα ακτινοδιαγνωστές από τη Νάπολη πήραν 103 ασθενείς με σκλήρυνση και 42 υγιείς.  Εκκινώντας από την ορθή πρόταση πως η σκλήρυνση παραμένει αγνώστου αιτιολογίας και το CCSVI φαίνεται να συσχετίζεται με αυτή, θέλησαν να δουν πόσο χρόνο κάνει το αίμα για να ταξιδέψει από την αρτηρία έως τη σφαγίτιδα σε ασθενείς και υγιείς.

Cerebral Circulation Time

Αυτό μετρήθηκε με την έγχυση σκιαγραφικής ουσίας - a bolus of 2.4 mL of an echo-contrast enhancer (sulfur hexafluoride, SonoVue; Bracco,Milan,Italy) - στην κεφαλική φλέβα του αριστερού χεριού και την εκτίμηση, με χρήση υπερήχου, του χρόνου που απαιτούνταν προκειμένου η ουσία να περάσει από την αρτηρία στη σφαγίτιδα.

Τα άτομα της μελέτης υποβλήθησαν και σε υπέρηχο για διάγνωση CCSVI, έπειτα από τον οποίο προέκυψε πως το 77% των ασθενών (79 από τους 103) είχαν CCSVI, έναντι του 28% των υγιών (12 από τους 42).  Το ενδιαφέρον όμως είναι πως, ανεξαρτήτως διάγνωσης με CCSVI, όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση είχαν μεγαλύτερο μέσο χρόνο εγκεφαλικής κυκλοφορίας σε σχέση με τους υγιείς.

CCT, longest CCT, and average CCT were significantly prolonged in patients with MS compared with control subjects (P = .001, .001, and .002, respectively; Table 2 and Figs 3, 4).  Even after jugular veins with retrograde flow were excluded from the statistical analysis, CCT remained significantly longer in the MS group (CCT was 5.3 seconds [range, 1.7–15.1 seconds] in 159 [78%] of 204 veins without retrograde flow vs 4.9 seconds [range, 2.2–7.6 seconds] in 45 [22%] of 204 veins with retrograde flow, P = .014).

Από τους πίνακές τους φαίνεται πως τον χειρότερο χρόνο τον έκανε ένας ασθενής με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου (29.2 δευτερόλεπτα από την αρτηρία έως τη σφαγίτιδα!), πρόταση που ακυρώνει το νόημα της κατηγοριοποίησης ασθενών σε υποτροπιάζοντες ή progressive, και που υποδεικνύει πως το πρόβλημα μπορεί να είναι κάτι άλλο – η ροή.  Κανείς ασθενής με σκλήρυνση δεν έπιασε τον άριστο χρόνο των 2.6 sec που σημειώθηκε σε υγιείς, οι οποίοι στον χειρότερο χρόνο τους έφτασαν τα 7.6 δευτερόλεπτα.  Γενικά, ο μέσος χρόνος εγκεφαλικής κυκλοφορίας ήταν αυξημένος κατά ένα δευτερόλεπτο στους ασθενείς, σε σχέση με τους υγιείς (6.5 έναντι 5.5 sec), και αυτό δεν είχε σχέση με την ηλικία, τη διάρκεια της νόσου ή την ύπαρξη στενώσεων στους ασθενείς.

Δε σημειώθηκαν διαφορές, μεταξύ ασθενών και υγιών, στον χρόνο που έκανε το αίμα να εμφανιστεί από την κεφαλική φλέβα στην αρτηρία.

The main finding of this study was that CCT is substantially prolonged in patients with MS compared with control subjects. No significant correlations were found between CCT and EDSS score or disease duration. There is an increased prevalence of CCSVI in MS; however, the CCT was not prolonged in patients with MS and CCSVI compared with that in patients with MS who did not fulfill CCSVI criteria.

Μένει τώρα να κάνουμε την ίδια εξέταση σε ασθενείς πριν και μετά την επέμβαση.  Ε;

Σύνδρομο διαμερίσματος – compartment syndrome

Όπως μου εξήγησε ο pelopidas (thank you!), αφορά την αύξηση της πίεσης μέσα σε ένα μη εκτατό διαμέρισμα του κορμού, και τη συμπίεση νεύρων, αγγείων και μυών, με αποτέλεσμα την στάση αίματος, την υποξία και, πιθανόν, τη νέκρωση της περιοχής.  Το σύνδρομο εμφανίζεται κυρίως στα κάτω και στα άνω ακρα, έπειτα από κυκλοτερή εγκαύματα, τραυματισμούς, σύνθλιψη κλπ. Πρέπει να αντιμετωπιστεί επειγόντως και μπορεί να οδηγήσει σε ακρωτηριασμό του μέλους και απώλεια της ζωής. Το τμήμα του σώματος, το διαμέρισμα, πρέπει να αποσυμφορηθεί άμεσα. Γι αυτό γίνονται τομές στο δέρμα της κνήμης ή στο χέρι, για να απεγκλωβιστεί το αίμα.

Η άσχημη αυτή περιγραφή χρησιμοποιήθηκε από τον Dr. Schelling στο συνέδριο του Ορλάντο για να εξηγήσει την αναπόδραστη αύξηση της πίεσης και τον εγκλωβισμό του αίματος μέσα στο μη εκτατό κρανίο των ασθενών με CCSVI/MS.  Στον εγκέφαλο, η “αυστηρή οδός εγκεφαλικής φλεβικής απορροής” οδηγεί σε “κρίσιμους βαθμούς συνδρόμου διαμερίσματος εξ αιτίας της αυξημένης φλεβικής πίεσης”.

Δηλαδή, όπως το περιγράφουν πολλοί ασθενείς με CCSVI: “το κεφάλι μου κοντεύει να σκάσει” – (και εδώ σου έρχεται η κορυφαία επιστημονική ατάκα του νευροθεράποντος: “από το άγχος σου που τα σκέφτεσαι όλα πολύ”).

Όντως το κεφάλι μας κοντεύει να σκάσει, και δεν έχει χώρο να εκταθεί και να εκτονωθεί αυτή η πίεση, η οποία τελικά εκτονώνεται σε “συγκεκριμένες εγκεφαλικές φλεβικές περιοχές”.  Αναζητήστε το άρθρο του Dr. Schelling στις πρώτες σελίδες του βιβλίου με τις περιλήψεις εργασιών του ISNVD, και τη σχετική του περιγραφή με τον τίτλο compartmentalization.

Ανάλογης φύσης είναι η βλάβη που προκαλείται από την παλινδρόμηση, για την οποία ο Dr. Schelling λέει πως μπορεί να προκληθεί από “οποιοδήποτε τμήμα κύριας φλεβικής οδού που σχετίζεται με τον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη και είναι κλειστή (στενωμένη) προς την κατεύθυνση της καρδιάς και συμπιεσμένη προς την κατεύθυνση του κεφαλιού”.  Τη μέγιστη σημασία αποδίδει ο Dr. Schelling στις βαλβίδες των σφαγίτιδων φλεβών, ανεπάρκεια των οποίων επιτρέπει παλινδρόμηση που ξεκινάει ακόμη και από χαμηλότερα (π.χ. βραχιοκεφαλική, άνω κοίλη φλέβα) να προκαλέσει σύνδρομο διαμερίσματος μέσα στον εγκέφαλο επίσης.

Ας ξοδέψουν λίγο χρόνο γιατροί και ασθενείς για να διαβάσουν και να καταλάβουν πως τις χείριστες βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα μπορείς να τις πάθεις άνετα χωρίς αυτοανοσία.

Να είσαι καλά, pelopida, που επέμεινες να το σχολιάσουμε.

Πρωτόκολλο υπερήχου

Ήδη στο περσινό συνέδριο ISNVD είχαν διατυπωθεί προτάσεις για τη θέσπιση ενός αναλυτικού πρωτοκόλλου υπερήχου, με συγκεκριμένη μεθοδολογία και αναθεωρημένα κριτήρια, προκειμένου να προσπελασθεί η διαφορά, μεταξύ ερευνητικών κέντρων, στα αποτελέσματα συσχέτισης του CCSVI με την MS.

Aν και ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης είναι επίσημα η επεμβατική φλεβογραφία, το πρωτόκολλο υπερήχου αναθεωρήθηκε εξίσου.  Ακολουθούν οι συστάσεις που οδήγησαν στην αναθεώρησή του:

Screening for CCSVI using ultrasound

Τα νέα κριτήρια, από τα οποία εξακολουθούν να απαιτούνται δύο τουλάχιστο για τη διάγνωση με CCSVI, είναι:

1.

α) Αμφίδρομη ροή σε μία ή δύο από τις σφαγίτιδες και στις δύο θέσεις ή αμφίδρομη ροή στη μία θέση και απουσία ροής στην άλλη θέση

ή

β) Αντίστροφη ή αμφίδρομη ροή σε μία ή δύο σπονδυλικές φλέβες, και στις δύο θέσεις.

2.

Αμφίδρομη ροή στους ενδοκρανιακούς κόλπους και τις ενδοκρανιακές φλέβες (θεωρείται προστιθέμενο κριτήριο).

3.

α) Μείωση του εμβαδού διατομής της σφαγίτιδας στην οριζόντια θέση σε λιγότερο από 0.3 cm2, χωρίς αύξηση αυτού κατά τη δοκιμασία Valsava.

ή

β) Ενδοαυλιακές ανωμαλίες, όπως κακοφτιαγμένες βαλβίδες, με συνακόλουθη αλλαγή στην αιμοδυναμική

4.

α) Απουσία ανιχνεύσιμης ροής στις σφαγίτιδες και/ή τις σπονδυλικές φλέβες, παρά τις συνεχόμενες βαθιές εισπνοές, και στις δύο θέσεις

ή

β) Απουσία ανιχνεύσιμης ροής στις σφαγίτιδες και/ή τις σπονδυλικές φλέβες στη μία θέση, παρά τις συνεχόμενες βαθιές εισπνοές, και αμφίδρομη ροή στην άλλη θέση, στην ίδια πλευρά.

5.

α) Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας είναι μεγαλύτερο στην όρθια θέση, παρά στην ξαπλωτή

ή

β) Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας εμφανίζεται χωρίς διαφοροποίηση στις δύο θέσεις.

Συμψηφισμός αυτών των κριτηρίων δίνει τον τελικό βαθμό ανεπάρκειας που εμφανίζει κάθε ασθενής.  Με το όνομα Venous Hemodynamic Insufficiency Severity Score (VHISS), αυτός ο βαθμός ποικίλλει από 0 έως 16, και προκύπτει από το άθροισμα των επιμέρους βαθμών σφοδρότητας κάθε κριτηρίου.  Η χρήση αυτής της κλίμακας θυμίζει πως το CCSVI δεν είναι μία απόλυτη σχέση παθολογίας-συμπτωμάτων (ή έχεις ΧΕΝΦΑ και έχεις συμπτώματα ή δεν έχεις και είσαι καλά, δηλαδή), αλλά μία κατάσταση της οποίας η ένταση ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή, ακόμη και από “υγιή” σε υγιή, εφόσον εμφανίζεται και σε αυτούς.

Στο πρωτόκολλο υπάρχουν αναλυτικές οδηγίες για την εκτέλεση υπερήχου και θεωρητική εισαγωγή πάνω στη φλεβική απομάκρυνση του αίματος από τον εγκέφαλο.

To άλλο καινούριο στοιχείο που αναφέρεται σε αυτό το paper είναι η διατύπωση των πέντε, πλέον, τύπων CCSVI, έναντι των τεσσάρων αρχικών του Zamboni.  Ο τύπος που προστέθηκε είναι αυτός που αφορά στένωση μίας μόνο σφαγίτιδας, όπως προέκυψε από τις φλεβογραφίες των Ludyga και Simka, και φαίνεται να αφορά μεγάλο ποσοστό ασθενών (30-36%), τύπος που μάλλον δε θα έβρισκε σύμφωνους όσους πραγματοποιούν φλεβογραφία με IVUS, αφού σε αυτούς η εμπλοκή της αζύγου ξεπερνάει το 80% των ασθενών.  Το αναφέρω όμως γιατί, σύμφωνα με τον Schelling, η ύπαρξη βλάβης σε μία μόνο σφαγίτιδα μπορεί να γίνει προβληματική όταν είναι κλειστή ή πολύ μικρή η συμβολή των δύο κόλπων στο κεφάλι, το σημείο δηλαδή που οι δύο σφαγίτιδες συγκοινωνούν (confluens of sinuses), παραλλαγή που συναντάται περίπου στο 1% του πληθυσμού.

2nd ISNVD-περιλήψεις εργασιών (2)

Denislic et al: παρά τις αμφιβολίες, πολλές μελέτες έχουν καταδείξει τη συσχέτιση του CCSVI με την MS.  Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει ιδανική φαρμακευτική αντιμετώπιση της MS.  Αντίθετα φαίνεται πως η απομάκρυνση των φλεβικών στενώσεων επιβραδύνει την αναπηρία.  Οι ενδείξεις υπέρ του CCSVI σε ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου συνηγορούν στην έγκαιρη αντιμετώπιση των στενώσεων, ώστε να παρεμποδισθεί η εξέλιξη της αναπηρίας.

Simka et al: διαπιστώσαμε σημαντική ανακούφιση του συμπτώματος της κόπωσης έξι μήνες μετά την αγγειοπλαστική, ιδιαίτερα σε όσους έπασχαν από έντονη κόπωση.  Παράμετροι όπως φύλο, ηλικία, διάρκεια της νόσου ή πλήθος εστιών δεν είχαν σχέση με τη μετεπεμβατική βελτίωση της κόπωσης.

Majumder et al: η αγγειοπλαστική βελτιώνει αισθητά την ποιότητα ζωής.  64 από τους 70 ασθενείς καταγράφουν βελτιώσεις μετά την επέμβαση, οι 14 υποτροπίασαν στο εξάμηνο ενώ οι υπόλοιποι διατηρούν τις βελτιώσεις τους.  6 ασθενείς από τους 70 δεν κατέγραψαν καμία βελτίωση εξ αρχής.

Attariwala (Canada): μία σφοδρή νευρολογική επιδείνωση ενός ασθενούς δύο εβδομάδες μετά την αγγειοπλαστική (αύξηση στο μέγεθος και το πλήθος των απομυελινωτικών εστιών στη λευκή ουσία με συνακόλουθη απώλεια των βελτιώσεων από την επέμβαση) συσχετίσθηκε άμεσα με την ολική θρόμβωση σφαγίτιδας στον ίδιο ασθενή. Το γεγονός υποδεικνύει μία άμεση σχέση μεταξύ της παθολογίας της MS και της ανώμαλης αιμοδυναμικής σε ασθενείς με CCSVI.  To περιστατικό καταγράφηκε ως σημαντικό, γιατί ο ασθενής, για δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση, κατέγραψε εξαιρετικές βελτιώσεις στην κίνησή του, μέχρι να τις ξαναχάσει.

Σελίδα 1 από 512345