Monthly Archives: December 2012

Διερεύνηση του αιματεγκεφαλικού φραγμού σε εστίες της σκλήρυνσης (7 Tesla)

Initial investigation of the blood-brain barrier in MS lesions at 7 tesla.

Η πρόσληψη σκιαγραφικού (φάση ενεργότητας) σε μία εστία είναι παροδικό φαινόμενο, εξ αιτίας της ρήξης του αιματεγκεφαλικού φραγμού, και διαρκεί περίπου έναν μήνα.  Αν και οι υποτροπές που συνδέονται με νευρολογικά ελλείματα συνήθως συσχετίζονται με ενεργές εστίες στη μαγνητική, γενικά ούτε η κλινική επιδείνωση ούτε άλλες αλλαγές σε συμπτώματα MS σχετίζονται αυστηρά με ενεργές εστίες.

Μονάδα Νευροακτινολογίας (τμήμα Νευροανοσολογίας) στις Η.Π.Α. ανέλαβε τώρα την ανάλυση, σε 7 Tesla, νεοσχηματιζόμενων εστιών.  Μελετήθηκαν οκτώ ασθενείς με ενεργές εστίες, έξι από τους οποίους είχαν την υποτροπιάζουσα μορφή, ένας την πρωτοπαθώς προϊούσα και ένας τη δευτεροπαθώς προϊούσα.  Μόνο δύο έπαιρναν ανοσοτροποποιητικά.  Μελετήθηκαν συνολικά 15 ενεργές εστίες, και προέκυψε το εξής γενικό συμπέρασμα:

Οι μικρές εστίες ενισχύονται φυγόκεντρα.  Οι μεγάλες εστίες ενισχύονται κεντρομόλα.  Οι περισσότερες ενεργές εστίες (11 στις 15) είναι περιφλεβικές, έχουν δηλαδή μία μεγάλη φλέβα στο κέντρο.

Αναλυτικά:

Εστίες μικρότερες των 4 χιλ. σε διάμετρο έχουν την τάση να ενισχύονται από το κέντρο προς τα έξω, ενώ μεγαλύτερες εστίες ενισχύονται από τα όριά τους προς το κέντρο τους – στις τελευταίες, πρώτα σχηματίζεται ένας δακτύλιος, και μετά γεμίζει ο κυκλικός δίσκος προς το κέντρο.  Το 73% των εστιών έχουν μία φλέβα στο κέντρο τους, ποσοστό που αντιστοιχεί σε όλες τις μεγάλες εστίες, και σε δύο από τις μικρές.

Figure 1.

Dynamics of lesion enhancement. A, B: small, centrifugally enhancing lesions. A1, B1: T1-weighted images before contrast injection. A1: Isointense lesion. B1: Hypointense lesion. A2, B2: T1-weighted images five min after contrast injection, demonstrating homogenously enhancing lesions. A3, B3: T1-weighted images 20 min after contrast injection, demonstrating that the enhancement area has enlarged and that contrast material has spread out from the lesion center to the periphery. C: Centripetally enhancing lesion. C1: Precontrast dynamic-contrast enhanced magnetic resonance imaging (DCE-MRI) T1-weighted images. C2-C14: Dynamic T1-weighted images (obtained using a different imaging sequence) at consecutive time points showing centripetal enhancement of the lesion. An initial ring of enhancement thickens over time, eventually evolving into a homogenous, nodular-enhancing lesion.

Άλλο ένα κομμάτι στο φλεβικό παζλ.

Προβληματισμένη

Αφού πιάσαμε τους προβληματισμούς, θα σας πω τον δικό μου.

Αγαπητέ αναγνώστη, θέλω τα φώτα σου,τη γνώμη σου ή όποιες ιδέες έχεις.  Έβαλα στεντ πριν τέσσερις μήνες στην αριστερή νεφρική φλέβα, τα οποία βάσει υπερήχου έχουν ενδοθηλιαστεί, δεν έχουν μετατοπιστεί ή θρομβώσει, έχουν καλή ροή, και αντέχουν, επειδή είναι δύο, έως και 4 κιλά πίεση – άρα δεν είναι πιθανόν να συμπιεστούν από την αρτηρία που πίεζε τη φλέβα αρχικά.  Έχουν, δηλαδή, θεωρητικά όλες τις πιθανότητες να αντέξουν στον χρόνο.

Και ιδού ο προβληματισμός: είναι πιθανόν μία εγκυμοσύνη να προκαλέσει συμπίεση των στεντ και, συνεπώς, επαναστένωση της νεφρικής φλέβας εξ αιτίας είτε του βάρους του παιδιού, της διόγκωσης της μήτρας, της σχετικής μετακίνησης στομάχου και εντέρων;  Δεν έχω ιδέα από φυσιολογία της εγκυμοσύνης, ποιά όργανα συμπιέζονται και πόσο δηλαδή.  Το μόνο που γνωρίζω είναι ότι αυξάνεται κατά 50% ο όγκος αίματος στην κύηση – άρα και στη νεφρική φλέβα/αρτηρία – και ότι τα αγγεία χαλαρώνουν γενικά για να επιτρέπουν καλύτερη ροή.  Ταυτόχρονα, όμως, αλλάζει η πηκτικότητα του αίματος προς το χειρότερο – ή κάνω λάθος; – και δεν ξέρω αν αυτό έχει κακές συνέπειες σε μία φλέβα με στεντ.

Εν ολίγοις, δε με απασχολεί ο κίνδυνος υποτροπής, γιατί έχω πειστεί πως δεν είναι υπαρκτός αν υπάρχει καλή ροή.  Με απασχολεί ο κίνδυνος συμπίεσης των στεντ στα πλαίσια της κύησης.  Έχω ρωτήσει σχετικά τον Scholbach, Schelling, Sclafani, και θα ρωτήσω και τον γυναικολόγο μου, αν γνωρίζει.  Όμως, ταυτόχρονα, δεν ξέρω αν υπάρχει και σχετική βιβλιογραφία για να μου απαντήσουν υπεύθυνα και οι γιατροί -γυναίκες, δηλαδή, με στεντ στη νεφρική φλέβα, που κυοφορούν.  Θα σας παραθέσω την απάντηση του Schelling, αλλά θα χαρώ να πάρω και ιδέες σας, έστω και για περαιτέρω ερωτήσεις στους γιατρούς – μην ανησυχήσετε πως θα με επηρεάσετε χωρίς να το θέλετε, περισσότερο θα με επηρεάσει η γνώμη των ειδικών.  Όμως σας παραθέτω τον προβληματισμό μου, και θα εκτιμήσω κάθε σκέψη επί τούτου.

As for the stenting of the nutcracker syndrome:The crunch test for the stent or rather its function as well as embedding vein wall structures might be delivery. As a muscle, the uterus hardens according to the intensity of its work. Were this the only problem, a caesarean section would prevent the stent’s violent compression. (Schelling).

AMEDS Centrum: πρώτη ιατρική αναφορά για τη θεραπεία του CCSVI

Εδρεύει στην Πολωνία και έχει πραγματοποιήσει πάνω από 500 αγγειοπλαστικές για το CCSVI, με αφορμή τις οποίες εκδίδει σήμερα μία σύνοψη σχετική με τα αποτελέσματα που παρατηρούν μετεπεμβατικά οι ασθενείς με MS – παρακαλώ μη λάβετε το άρθρο ως διαφήμιση του συγκεκριμένου κέντρου, παρά μόνο ως ένδειξη του τί είναι δυνατόν να επιφέρει μία επιτυχημένη αγγειοπλαστική.  Κρατήστε, επίσης, στο μυαλό σας την υποστηρικτική, προς το CCSVI, στάση του νευρολόγου της κλινικής Professor Jerzy Kotowicz, όπως αυτή αναγράφεται στη διαφάνεια νο 13.

1st medical report on CCSVI treatment

“O κίνδυνος επιπλοκών σχετικά με την επέμβαση υπολογίζεται χαμηλότερος του 3%, με τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών να είναι χαμηλότερος του 1,5%”.

“Παρατηρήσαμε πως οι ασθενείς μας σημείωσαν σημαντική μείωση της κόπωσης (μείωση σε ποσοστό 35% της κλίμακας FSS) και μία δραματική αύξηση σε δύναμη και ενέργεια”.

“Οι ασθενείς που έκαναν επέμβαση επιδεικνύουν σημαντική βελτίωση σε σωματική και νοητική υγεία, με μία αντίστοιχη βελτίωση της ποιότητας ζωής”.

“Έπειτα από 4-6 μήνες από την επέμβαση, περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς καταγράφουν θετικές αλλαγές στην κινητικότητά τους και τις καθημερινές τους δραστηριότητες”.

Δείτε επιμέρους διαγράμματα για τα μεγέθη που μεταβάλλονται μετεπεμβατικά.  Στο τέλος της παρουσίασης με διαφάνειες, ακολουθεί βίντεο.

Οι επιδράσεις κλινικών παρεμβάσεων στην ποιότητα ζωής στη σκλήρυνση

Όσο εμείς μιλάμε για διατροφή, μία μετα-ανάλυση 39 κλινικών μελετών 2952 ασθενών με MS έβγαλε κάποια συμπεράσματα για το τί βελτιώνει την ποιότητα ζωής στη σκλήρυνση, ανάμεσα στα παρακάτω:

α) εναλλακτική ιατρική (μασάζ/ρεφλεξολογία) και συμπληρώματα διατροφής, β) αυτοδιαχείρηση (π.χ. σεμινάρια για την προώθηση της καλής υγείας), γ) άσκηση/αποκατάσταση (γιόγκα/αερόμπικ κλπ.), δ) γνωστική θεραπεία, ε) φαρμακευτική αντιμετώπιση συμπτωμάτων (π.χ. φάρμακα για την κόπωση και την κατάθλιψη), στ) ψυχολογική υποστήριξη.

The effects of clinical interventions on health-related quality of life in multiple sclerosis: a meta-analysis.

Τα συμπεράσματά τους είναι πως τη μεγαλύτερη επίδραση στην ποιότητα ζωής έχουν οι ψυχολογικές παρεμβάσεις για τη βελτίωση της διάθεσης, ενώ τη μικρότερη η αυτοδιαχείριση και η εναλλακτική ιατρική με συμπληρώματα διατροφής.

In our study, the interventions varied but the outcome was constant. The magnitude of positive effect on HRQL varied between the different types of interventions. The smallest effect was observed for self-management and complementary and alternative medicine (ES=0.2), followed by medication (ES=0.3) and exercise and cognitive training (ES=0.4), followed by exercise, cognitive training and medication (ES=0.4), followed by psychological interventions to improve mood (ES=0.7).

Το κακιασμένο σχόλιο των Χριστουγέννων: αν τα φάρμακα έχουν μικρότερη επίδραση από την ψυχολόγο, φανταστείτε πόσο μεγάλη είναι η επίδραση του πλασέμπο στη σκλήρυνση.

Παραθέτω, επειδή άπτεται της πρόσφατης κουβέντας μας, την παράγραφό τους που αναλύεται πώς και γιατί η μετα-ανάλυση δεν έβγαλε στατιστικά σημαντικό όφελος από την εναλλακτική ιατρική/διατροφή με συμπληρώματα:

Interventions regarding complementary and alternative medicine included reflexology, abdominal massage, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), ginkgo extract and dietary interventions with essential fatty acids and vitamins/minerals. HRQL was measured as a primary outcome for three of the trials,26,27,29 and as a secondary outcome in four trials.37-40 The pooled estimate of effect for the seven studies was small and did not reach statistical significance. Only one intervention37 (which was a pilot study), which involved the use of TENS for low back pain, demonstrated a clinically significant effect on HRQL; however, this effect did not reach statistical significance. Due to these encouraging results Warke et al.38 conducted a larger RCT a few years later, but did not observe a significant treatment effect on HRQL.

Για όσους ενδιαφέρονται, παραθέτω τα στοιχεία των τριών μελετών που χρησιμοποιήθηκαν στη μετα-ανάλυση, σχετικά με βιταμίνες και συμπληρώματα διατροφής:

Weinstock-Guttman B, Baier M, Park Y, et al. Low fat dietary intervention with omega-3 fatty acid supplementation in multiple sclerosis patients. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids2005; 73: 397–404.
Shinto L, Calabrese C, Morris C, et al. A randomized pilot study of naturopathic medicine in multiple sclerosis. J Altern Complement Med2008; 14: 489-496. (Erratum appears in J Altern Complement Med2008; 14: 793).
Johnson SK, Diamond BJ, Rausch S, et al. The effect of Ginkgo biloba on functional measures in multiple sclerosis: A pilot randomized controlled trial. Explore (NY)2006; 2: 19–24.

Επιπλοκές της επέμβασης σχετίζονται με αύξηση του EDSS

Προτιμώ να τιτλοφορήσω έτσι το σημερινό άρθρο, γιατί αυτό ακριβώς συνέβη: ασθενής, η οποία διαγνώστηκε με αμφοτερόπλευρη στένωση των σφαγίτιδων και έκανε αγγειοπλαστική στην Πολωνία, κατέληξε με θρομβωμένη την αριστερή σφαγίτιδα, λόγω στεντ, και μετατοπισμένα και τα δύο στεντ της δεξιάς σφαγίτιδας προς την βραχιοκεφαλική και άνω κοίλη φλέβα.

Το αποτέλεσμα αυτής της δραστικής, προς το χειρότερο, αλλαγής στη ροή ήταν η απότομη αύξηση του EDSS από 4.5, πριν την επέμβαση, σε 6.

Serious Complication of Percutaneous
Angioplasty with Stent Implantation in
so Called “Chronic Cerebrospinal Venous
Insufficiency” in Multiple Sclerosis Patient

Προφανώς και υπάρχει μία αιτιακή σχέση ανάμεσα στο πολύ χειρότερο CCSVI και την πολύ χειρότερη MS.  Ωστόσο, οι συγγραφείς της εργασίας προσπερνάνε αυτό το δεδομένο, νευρολόγοι γαρ, τονίζοντας μόνο πως η έννοια CCSVI είναι αμφιλεγόμενη και οι επεμβάσεις πρέπει να αποφεύγονται.

Ως παρατηρήτρια του CCSVI εδώ και τρία χρόνια, διαπιστώνω πολλές παραλείψεις, πρώτα πρώτα από τη μεριά του Πολωνού γιατρού: έβαλε τρία (!) στεντ στις σφαγίτιδες, όταν ξέρουμε πως οι σφαγίτιδες έχουν διάμετρο που ποικίλλει, ανάλογα τη στάση του σώματος, και είναι συνεπώς πολύ εύκολο τα στεντ εκεί να αποτύχουν – μόνο εξαίρεση, όταν δεν έχει και πολλά να χάσει κανείς, τα στεντ σε θρομβωμένη σφαγίτιδα.  Έπειτα, οι συγγραφείς νευρολόγοι της εργασίας κάνουν το ίδιο λάθος που κάνουν και οι περισσότεροι νευρολόγοι: νομίζουν ότι το CCSVI αφορά στενές φλέβες.  Άπειρες φορές έχει ειπωθεί και δειχθεί πως οι πλέον προβληματικές φλέβες είναι συνήθως ευμεγέθεις και διογκωμένες, αλλά με προβληματικές βαλβίδες.  Τα γραφόμενά τους είναι δείγμα μηδαμινής μελέτης του φαινομένου του CCSVI.

Thinner calibre of vein does not automatically mean venous insufficiency and vice versa, large dilated veins do not mean adequate venous function.  Whole concept of endovascular treatment of venous insufficiency is incorrect and does not respect basic physiological and physical principles. Procedure itself can damage valve structures and alter their function.

Το μόνο στο οποίο θα συμφωνήσω είναι πως ναι, μία “αποτυχημένη” επέμβαση μπορεί να κάνει την MS πολύ χειρότερη, και αυτό κοστίζει σε φλέβες, κοστίζει σε χρόνο, σε υγεία και σε ψυχικό σθένος των ασθενών.  Μπορεί να βρήκαμε, ως φαίνεται, τη βασική αιτία της MS, αλλά δεν καταλήξαμε στον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης αυτής της αιτίας: τί θα κάνουμε, και ποιός θα το κάνει, στους ασθενείς που γίνονται πολύ χειρότερα μετά από μία επέμβαση;

Σελίδα 1 από 212