Monthly Archives: February 2013

Μπορεί η πολλαπλή σκλήρυνση να αντιμετωπισθεί χειρουργικά;

Dr. Frank Veith, καθηγητής αγγειοχειρουργικής στο Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης.

“Αρκετοί αξιοσέβαστοι, καταξιωμένοι και αξιόλογοι γιατροί πιστεύουν πως η σχέση (CCSVI και σκλήρυνσης) είναι αληθινή και πως η διαστολή με μπαλόνι στις φλεβικές στενώσεις βελτιώνει την πορεία της σκλήρυνσης”.

Can Multiple Sclerosis Be Treated Surgically?

Όμως υπάρχει ακόμη διαπληκτισμός επί τούτου, και νιώθω ότι τρία χρόνια μετά θα έπρεπε να ήμαστε πιο μπροστά από τη δήλωση πως “από την άλλη πλευρά, εξίσου καταξιωμένοι και αξιόλογοι ερευνητές πιστεύουν πως αυτή η σχέση δεν είναι αληθινή και πως η αγγειοπλαστική κακώς εφαρμόζεται”.

Δεν ισχύει πως “κάποιοι ασθενείς με σκλήρυνση δεν έχουν στενώσεις”, γιατί δεν έχουν μελετηθεί ακόμη οι ασθενείς σε φλεβογραφία με ivus από έμπειρο γιατρό.  Αν θέλετε, αυτό που ισχύει είναι πως “στον υπέρηχο, κάποιοι ασθενείς με σκλήρυνση δε φαίνεται να  έχουν στενώσεις”.

Όλοι, και ο ομιλών, συμφωνούν πως το θέμα έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, αλλά πέρασαν τρία χρόνια, και νομίζω πως θα έπρεπε να ήμαστε πιο μπροστά από το να συζητάμε ακόμη αν υπάρχει CCSVI ή όχι.  Δεν είναι επιχείρημα κατά της αγγειοπλαστικής πως “οι ασθενείς είναι απελπισμένοι και επιθυμούν διακαώς την αγγειοπλαστική”.  Αυτή η πρόταση είναι επιχείρημα εναντίον της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων της αυτοανοσίας, και εναντίον όλου του τρέχοντος συστήματος (μη) αντιμετώπισης της σκλήρυνσης.

CCSVI: εξαρτώμενο από την ηλικία των ασθενών

CCSVI in MS: a highly prevalent age-dependent phenomenon

“Το CCSVI, που ορίζεται ως η παρουσία τουλάχιστο δύο κριτηρίων Ζαμπόνι, βρέθηκε στο 76% των ασθενών με σκλήρυνση και στο 16% της ομάδας ελέγχου.  B-mode ανωμαλίες των έσω σφαγίτιδων φλεβών όπως στένωση, κακοφτιαγμένες βαλβίδες, “δαχτυλίδι”, και septa ήταν τα συνηθέστερα απαντώμενα ευρήματα στους ασθενείς (80.8%) και την ομάδα ελέγχου (47.4%).  Παρατηρήσαμε θετική συσχέτιση μεταξύ της υπερηχογραφικής διάγνωσης του CCSVI και της ηλικίας των ασθενών.  Ωστόσο, τέτοια συσχέτιση δεν εντοπίστηκε στην ομάδα ελέγχου.  Άξιο παρατήρησης είναι πως δε βρέθηκαν σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των υπερηχολογικών σημείων του CCSVI και των κλινικών χαρακτηριστικών της σκλήρυνσης, εκτός από την απουσία ροής στις σφαγίτιδες φλέβες, που βρέθηκε πιο συχνά στους ασθενείς με πρωτοπαθώς και δευτεροπαθώς προϊούσα σκλήρυνση, σε σχέση με τους ασθενείς που δεν έχουν την προοδευτική μορφή.  Η απουσία ροής στις σφαγίτιδες φλέβες συσχετίστηκε σημαντικά με την ηλικία των ασθενών.”

Ακόμη και βάσει υπερήχου, το CCSVI φαίνεται κοινό στους ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά η παρούσα έρευνα θεωρεί το φαινόμενο εξαρτώμενο και από την ηλικία των ασθενών, θέλοντας να υποστηρίξει την ιδέα πως το CCSVI είναι ένα φαινόμενο που εμφανίζεται φυσιολογικά και με το γήρας, ή πως, στους ασθενείς με primary και secondary progression, η κακή κατάσταση μυών του λαιμού μπορεί να οδηγεί σε σύνθλιψη των σφαγίτιδων φλεβών.

Ωστόσο, είναι σημαντική παρατήρηση πως το CCSVI επιδεινώνεται με τον χρόνο μόνο στους ασθενείς.  Αν και οι συγγραφείς δε φαίνεται να θεωρούν το CCSVI αιτιακό παράγοντα στη σκλήρυνση, η πρότερη παρατήρηση ταιριάζει στον ορισμό μίας φλεβικής ασθένειας η οποία είναι προοδευτική και εξελίσσεται.  Ίσως το CCSVI της ομάδας ελέγχου να αφορά σε ευρήματα μίας φλέβας μόνο, ή σε ευρήματα που δεν είναι εμβρυολογικά/επιδεινούμενα.  Οπωσδήποτε, λοιπόν, η παρατήρησή τους πως το CCSVI γίνεται όλο και συχνότερο όσο γηραιότερος ο ασθενής δεν αποκλείει την υπόθεση το CCSVI να είναι εκεί από την αρχή της νόσου και να είναι αναγκαίος αιτιακός παράγοντας στη σκλήρυνση.  Μία φλεβογραφία σε νέους ασθενείς θα μας έπειθε.

Συγνώμη που θα το προσωποποιήσω πάλι: ήμουν στην κατηγορία probable MS (χωρίς βέβαιη διάγνωση) όταν, στην πρώτη μου φλεβογραφία, διαγνώστηκα με CCSVI.  Και ήμουν τόσο χαρούμενη (σχήμα οξύμωρο) που είχα βρει τότε μία παθολογία στο σώμα ικανή να εξηγεί τα συμπτώματα του παρελθόντος και του παρόντος.  Έκτοτε, ανεξάρτητοι γιατροί όπως ο Dr. Scholbach έχουν εξηγήσει πώς η φλεγμονή επιδεινώνει τις φλέβες στην πορεία του χρόνου, κάνοντας μία αρχική στένωση όλο και χειρότερη.  Κατά τη γνώμη μου, αυτό που χρειάζεται είναι επεμβατική φλεβογραφία και επέμβαση σε πολύ νέους ασθενείς, ώστε να δειχθεί πως το CCSVI δεν είναι επιφαινόμενο της νόσου, αλλά η ίδια η νόσος.

Ασθενής πεθαίνει από αντισώματα εναντίον του Tysabri

MS Patient Dies from Anti-Drug Antibodies

Μετά από έξι εγχύσεις ναταλιζουμάμπης, η Σουηδή ασθενής εμφάνισε σοβαρές νευρολογικές ανωμαλίες που την έφτασαν από EDSS 3, όταν ξεκίνησε το φάρμακο, σε EDSS 9!  Από τις πρώτες εγχύσεις είχε καταγράψει περίεργες αντιδράσεις όπως ρίγος και πυρετό.  Εφτά μήνες μετά την έναρξη του φαρμάκου, είχε ήδη πεθάνει – και όχι, δεν έφταιγε η γνωστή και επικίνδυνη πιθανότητα της PML.

Ήταν 39 ετών και λάμβανε τη συνηθισμένη δόση των 300 mg κάθε τέσσερις εβδομάδες.

Όταν επιδεινώθηκε, η μαγνητική της έδειξε νέες ενεργές εστίες.  Κατά τη διάρκεια εξετάσεων, διαπιστώθηκε η ασυνήθιστα υψηλή παρουσία αντισωμάτων στο Tysabri, γεγονός που εκ των υστέρων θεωρήθηκε η αιτία των πολλών φλεγμονών και του θανάτου της.

Επαναλαμβανόμενες ήπιες ή σοβαρές αντιδράσεις στο φάρμακο μετά από κάθε έγχυση, και ειδικά όταν παρουσιάζονται από την αρχή της αγωγής, συνιστούν λόγο διακοπής της αγωγής και ελέγχου για την ύπαρξη αντισωμάτων στο Tysabri, λένε οι συγγραφείς.

Τώρα ό,τι και να γράψω θα μας πουν κολλημένους με το CCSVI, οπότε δε γράφω τίποτα.  Κατέληξα ότι η καλύτερη στρατηγική είναι να ποντάρεις στην αντίδραση του άλλου: όταν λέμε σε ασθενείς “τα φάρμακα για την MS είναι από άχρηστα έως επικίνδυνα” μας αντιγυρίζουν πως “μη μας πιέζετε, εμένα ο νευρολόγος μου είναι πάνω απ΄ όλα άνθρωπος και τα φάρμακα με βοηθάνε”.

Ίσως ένας τρόπος να προκληθεί μία μικρή αντίδραση, λοιπόν, είναι να γράψουμε, μετά από αυτήν την είδηση: αν έχετε μικρό EDSS, το καλύτερο που έχετε να κάνετε είναι να πάρετε Tysabri, να σταματήσετε την επιδείνωση όσο το δυνατόν νωρίτερα – ίσως και μια για πάντα.

Προσέξτε ότι η άτυχη ασθενής πέθανε το 2008.  Πότε δημοσιεύτηκε η είδηση?

Εξατομικευμένο προφίλ κινδύνου: πρόγνωση στη σκλήρυνση

Τω καιρώ εκείνω που, πριν το CCSVI, πασχίζαμε να κάνουμε μία πρόγνωση της προκοπής στην MS, σχεδιάστηκε ένα εργαλείο που σου ζητάει να πληκτρολογήσεις πέντε βασικά πράγματα – τύπος διάγνωσης, EDSS, ηλικία διάγνωσης, διάρκεια της ασθένειας σε μήνες, και αριθμός υποτροπών για το τελευταίο έτος – ώστε να σου δώσει μία στατιστικά σχηματοποιημένη πρόγνωση για το μέλλον σου.  Αυτό το κάνει βάζοντάς σε στην ομάδα ασθενών που έχει τα ίδια χαρακτηριστικά με σένα στις πέντε παραπάνω κατηγορίες, και εκεί βλέπεις την πορεία αυτών των ασθενών στον χρόνο, υποθέτοντας πως κάπως έτσι μπορεί να είναι και η δική σου.

Τα μειονεκτήματα ουκ ολίγα: τα στατιστικά των ασθενών δίδονται μόνο για τρία χρόνια μπροστά, και η πρόγνωση δεν είναι μακρόχρονη.  Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, που χρησιμοποιούνται, δεν είναι απαραίτητα και τα μόνα ενδεικτικά – ένα σωρό άλλοι ασθενείς παραλείπονται, όπως, π.χ., η ούτως ή άλλως μικρή ομάδα των πρωτοπαθώς πασχόντων.  Και φυσικά, κανείς δεν είναι ίδιος με κανέναν.

Οι σχεδιαστές του, ωστόσο, κατέβαλαν κόπο να συμπεριλάβουν στα γραφήματά τους δεδομένα από μελέτες μίας ολόκληρης δεκαετίας στη σκλήρυνση, από τη βάση δεδομένων του Sylvia Lawry Center for Multiple Sclerosis -αυτό σημαίνει περί τους 20.000 ασθενείς, από τους οποίους πάνω από 1000 χρησιμοποιήθηκαν για τους σκοπούς αυτής της εφαρμογής.  Εσύ μπαίνεις, δίνεις τα στοιχεία σου στις πέντε κατηγορίες που σου ζητάει να συμπληρώσεις, και η εφαρμογή βρίσκει και σου δείχνει την πορεία της νόσου όλων των ασθενών που έχει στη βάση της και που έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά με τα δικά σου.

Προφανώς και δε θα το χρησιμοποιήσετε ως αξιόπιστο προγνωστικό εργαλείο.  Αλλά ρίξτε μια ματιά και μια ανάγνωση – για να μεταβείτε στην εφαρμογή, ακολουθήστε το δεύτερο λινκ, επιλέξτε στο τέλος της σελίδας continue to IRP tool, και μετά accept disclaimer:

Prognosis of the individual course of disease – steps in developing a decision support tool for Multiple Sclerosis

Individual Risk Profile

Η εγκεφαλική ροή αίματος είναι μειωμένη στο σύνδρομο χρόνιας κόπωσης

Cerebral Blood Flow Is Reduced in Chronic Fatigue Syndrome As Assessed by Arterial Spin Labeling

Δεκέμβριος 2010.  11 ασθενείς με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης – ένα σύνδρομο αρκετά ετερογενές στα κλινικά κριτήρια βάσει των οποίων διαγιγνώσκεται, ένα σύνδρομο ιατρικά ανεξήγητο, ικανό ωστόσο να προκαλεί καθηλωτική κόπωση και να συνοδεύεται από μολυσματικά, ρευματολογικά και νευροψυχιατρικά συμπτώματα.  Μετρήθηκε η αρτηριακή ροή αίματος του εγκεφάλου τους, σε σχέση με δέκα υγιείς συνομηλίκους.  Βάσει αποτελεσμάτων, θα μπορούσε κάποιος να πει πως στο σύνδρομο χρόνιας κόπωσης υπάρχει πρόβλημα ροής στον εγκέφαλο:

The CFS group had a significant reduction compared with matched controls on whole brain blood flow as well as on the following areas of regional flow: Frontal (both left and right), Parietal ( right) and Temporal (left and right) regions. Table 1 provides a list of the ROIs and the percent difference from the pooled matrix of healthy subjects for matched CFS patients. There was a significant reduction across many anatomical regions. The percent reduction in the left frontal, right frontal, left parietal, right parietal, left temporal, and right temporal was found to be 22.1%, 21.1%, 16.8%, 16.9%, 14.3% and 14.0% respectively.

Οι ασθενείς ως ομάδα είχαν συνολικά λιγότερη ολική εγκεφαλική ροή αίματος σε σχέση με τους υγιείς συνομηλίκους τους.  Η μείωση στη ροή εντοπίστηκε σχεδόν σε κάθε περιοχή του εγκεφάλου που μετρήθηκε.  Εννέα από τους έντεκα ασθενείς είχαν μειωμένη ροή, ενώ δύο είχαν αυξημένη ροή, σε σχέση με τους υγιείς.

Σε κάθε περίπτωση, η ροή στους ασθενείς διαφέρει, και επιβεβαιώνει παλαιότερες έρευνες (1992, 1994) που είχαν διαπιστώσει ολική υποαιμάτωση στους ασθενείς με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης – ένα σύνδρομο που μπορεί να συνδεθεί τόσο με το σύνδρομο Nutcracker, όσο, φυσικά, και με το CCSVI.

Does severe nutcracker phenomenon cause pediatric chronic fatigue?