Monthly Archives: September 2013

Βράβευση ομάδας του Καθ. Zamboni

(από aliki)

Σκλήρυνση κατά πλάκας: Το παγκόσμιο συνέδριο για τις ασθένειες του φλεβικού συστήματος ανταμείβει την ομάδα του Paolo Zamboni για το CCSVI. By Alessandro Rasman.

Περισσότεροι από 2000 σύνεδροι από 57 χώρες που ήταν παρόντες στο Παγκόσμιο Συνέδριο για τις ασθένειες του φλεβικού συστήματος το οποίο πραγματοποιήθηκε στη Βοστόνη (http://uip2013.org) έδωσαν στον Dr. Sergio Gianesini, ένα νεαρό ερευνητή από την ομάδα του καθ. Paolo Zamboni, το βραβείο της καλύτερης επιστημονικής μελέτης από τις πάνω από 500 που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο. Ο Gianesini παρουσίασε μια προκαταρκτική μελέτη για την έκβαση των πρώτων περιστατικών που χειρουργήθηκαν για το σύνδρομο συμπίεσης του ωμοϋοειδούς μυός στην έσω σφαγίτιδα φλέβα. Η ολοκαίνουργια επέμβαση πραγματοποιείται για μια ιδιαίτερη μορφή του CCSVI (Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια), αγγειακής νόσου η οποία ανακαλύφθηκε στο Πανεπιστήμιο της Ferrara, και συχνά συνδέεται με τη σκλήρυνση κατά πλάκας (MS). Το πιο ενδιαφέρον πράγμα που παρουσιάστηκε στη συζήτηση στη Βοστώνη είναι ότι όταν το CCSVI εμφανίζεται λόγω της συμπίεσης των μασητικών μυών στη σφαγίτιδα φλέβα η διαστολή με αγγειοπλαστική με μπαλονάκι δεν έχει καμία πιθανότητα να αποκαταστήσει την κανονική φλεβική ροή του αίματος από τον εγκέφαλο.  Ως εκ τούτου είναι σημαντικό λοιπόν να γνωρίζουμε πώς να αναγνωρίζουμε αυτή την κατάσταση για να αποφευχθεί η υποβολή ασθενών σε περιττές διαδικασίες ενδοαγγειακής αγγειοπλαστικής. Σε αυτή την περίπτωση, αυτό που πρέπει να γίνει είναι μια επέμβαση στους μασητικούς μύες που μπλοκάρουν ή συμπιέζουν τη σφαγίτιδα. Η είδηση είναι, κατά συνέπεια, εξαιρετικής σημασίας και μεγάλου ενδιαφέροντος για περισσότερους από 60.000 ανθρώπους με σκλήρυνση κατά πλάκας στην Ιταλία.

Η Nicoletta Mantovani, χήρα του Luciano Pavarotti, υπεβλήθη σε αυτού του τύπου την επέμβαση στη Ferrara. (http://youtu.be/gEjcpUd-uqY).

Il Congresso Mondiale Sulle Malattie Del Sistema Venoso Premia Il Team Di Paolo Zamboni Per CCSVI

Πόσο βοηθούν οι κορτιζόνες στις υποτροπές;

Ο μύθος λέει πως αν είσαι σε υποτροπή, πρέπει να πάρεις κορτιζόνη, ώστε να μη σου μείνει κάποιο νευρολογικό έλλειμα.

Η απόλυτη αλήθεια είναι πως αν είσαι σε υποτροπή, μπορείς να πάρεις κορτιζόνη αν θέλεις να επισπεύσεις την ανάρρωση (και αυτό μόνο αν την πάρεις αμέσως, και όχι εβδομάδες μετά την έναρξη της υποτροπής), αλλά η κορτιζόνη σε καμία περίπτωση δεν επηρεάζει το έλλειμα που θα σου μείνει από την υποτροπή.

Οι θεράποντες αρέσκονται να δίνουν κορτιζόνη στους ασθενείς που απευθύνονται σε αυτούς εν ώρα υποτροπής (ίσως δημιουργούν έτσι την εντύπωση στον ασθενή πως δε μένει αθεράπευτος), και ενίοτε και εκτός υποτροπής, ως μηνιαίο θεραπευτικό σχήμα.  Όμως οι ασθενείς πρέπει να καταλάβουν πως η επίδραση της κορτιζόνης πάνω στα συμπτώματα της υποτροπής δεν είναι πάντα θετική.  Έρευνα έδειξε πως ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών καταγράφει επιδείνωση στα συμπτώματά του μετά τη λήψη κορτιζόνης.

The multiple sclerosis relapse experience: patient-reported outcomes from the North American Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS) Registry

Τα δεδομένα που έχουμε για τη θετική επίδραση της κορτιζόνης στις υποτροπές δεν είναι δυνατά.  Για παράδειγμα, το πώς θα είσαι έξι μήνες μετά την υποτροπή είναι ανεξάρτητο από το αν έλαβες κορτιζόνη ή όχι.  Επιπλέον, η χρήση κορτιζόνης συνοδεύεται από παρενέργειες, όπως:

1. αυξημένη όρεξη, αύξηση βάρους

2. κατακράτηση υγρών και πρήξιμο

3. νευρικότητα, ανησυχία

4. αϋπνία

5. διαταραχές της διάθεσης

6. οξύ ψυχωτικό επεισόδιο

7. αγγειακή νέκρωση των οστών στη λεκάνη και αλλού

8. θρόμβωση, διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος

9. αλλεργική αντίδραση

Οι παραπάνω είναι οι πιο συνηθισμένες παρενέργειες, και ανάμεσα σε αυτές απαντώνται δύο αρκετά σοβαρές ώστε να τις υπερτονίσουμε στο κείμενο.  Η μακροχρόνια χρήση κορτιζόνης συνοδεύεται από άλλες παρενέργειες:

1. μυική ατροφία

2. θολή όραση

3. αυξημένη τριχοφυία

4. μελάνιασμα

5. ευαισθησία σε μολύνσεις

6. ακμή

7. οστεοπόρωση

8. διαβήτης

9. υπέρταση

10. στομαχικές ενοχλήσεις

11. καταρράκτης/γλαύκωμα

Με αυτά τα δεδομένα, και σε συνδυασμό με τη σημερινή έρευνα, φαίνεται πως τα ρίσκα από τη λήψη κορτιζόνης ξεπερνούν τα αναμενόμενα οφέλη, τα οποία δεν είναι άλλα, επαναλαμβάνουμε, από την επίσπευση του χρόνου ανάρρωσης και μόνο.  Ό,τι νευρολογικό έλλειμα είναι να σου μείνει από μία υποτροπή, θα σου μείνει ανεξάρτητα από το αν πήρες κορτιζόνη ή όχι.  Η δε μηνιαία χρήση κορτιζόνης ως θεραπευτικό σχήμα είναι επιζήμια, με την οστεοπόρωση να εμφανίζεται και να καθιστά την κινητικότητα των ασθενών δυσκολότερη και επικίνδυνη.

Μία ήπια υποτροπή δε χρήζει κορτιζόνης.  Ένας ασθενής με σκλήρυνση δεν έχει ανάγκη μηνιαία λήψη κορτιζόνης για να γίνει καλά – ούτε καν καλύτερα.  Στην παρούσα έρευνα, 4482 ασθενείς ρωτήθηκαν ως προς την εξέλιξη των συμπτωμάτων της υποτροπής, και ως προς το αντιλαμβανόμενο όφελος της θεραπείας τους με κορτιζόνη.  Οι 1775 από αυτούς είπαν πως στην υποτροπή τους δεν έλαβαν τίποτα.  Οι 1133 έλαβαν ενδοφλέβια κορτιζόνη, και οι 923 από του στόματος κορτιζόνη – οι υπόλοιποι κάτι άλλο.  Ενώ γενικά οι ασθενείς που έλαβαν κορτιζόνη λένε πως αντιλήφθηκαν (υποκειμενικό αίσθημα) καλύτερη εξέλιξη των συμπτωμάτων της υποτροπής σε σχέση με αυτούς που δεν έλαβαν κάτι, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που έκανε ενδοφλέβια κορτιζόνη καταγράφει είτε καμία βελτίωση είτε επιδείνωση.

Με αυτά τα δεδομένα, δε μπορείς αβασάνιστα να προτείνεις κορτιζόνη σε κάθε ασθενή και σε κάθε υποτροπή.

Απεικονιστικά κριτήρια για την αποτυχία της ιντερφερόνης.

Interferon beta failure predicted by EMA criteria or isolated MRI activity in multiple sclerosis.

Οι ιντερφερόνες είναι θεραπείες πρώτης γραμμής που δίνονται ακόμη και σε ασθενείς με ένα μεμονωμένο επεισόδιο για να καθυστερήσουν, θεωρητικά, τη βέβαιη διάγνωσή τους με σκλήρυνση.  Ωστόσο, επειδή σημαντικός αριθμός ασθενών βιώνει τόσο επιδείνωση όσο και υποτροπές παρά τη λήψη ιντερφερονών, η European Medicines Agency προτείνει Tysabri ή Fingolimod σε ασθενείς που έκαναν μία υποτροπή τον πρώτο χρόνο της αγωγής τους με ιντερφερόνη, ή σε ασθενείς που εμφάνισαν περισσότερες από εννέα νέες εστίες στη μαγνητική, ή περισσότερες από μία ενεργές εστίες παρά την ιντερφερόνη.

Στην εργασία που θα διαβάσετε σήμερα, προτείνεται να αλλάξουν τα παραπάνω κριτήρια και να περνάνε από ιντερφερόνη σε φάρμακα δεύτερης γραμμής και οι ασθενείς που έχουν αλλαγές στη μαγνητική τους εικόνα, ακόμη και εν απουσία υποτροπών.  Είναι μία εργασία που εκπονήθηκε από ερευνητές με σοβαρά αντικρουόμενα συμφέροντα, πρέπει να πω, από τις μεγαλύτερες φαρμακευτικές για τη σκλήρυνση.

Τί έκαναν οι ερευνητές; Πήραν 370 ασθενείς με σκλήρυνση, με διάρκεια της νόσου λιγότερη από πέντε χρόνια, αφού, όπως λένε “changes in disability level and brain lesion volume occurred in the first five years as correlated with long-term disability” – οι αλλαγές που συμβαίνουν στην αναπηρία και τον όγκο του εγκεφάλου τα πρώτα πέντε χρόνια της νόσου είναι ενδεικτικές της μακροχρόνιας αναπηρίας.  Παρακολούθησαν αυτούς τους ασθενείς που έπαιρναν ιντερφερόνη για μία τετραετία.  Ήθελαν να δουν αν, στην τετραετία, θα είχαν επιδείνωση μόνο οι ασθενείς που έκαναν υποτροπή και νέες εστίες τον πρώτο χρόνο – αλλά όχι.  Στην τετραετία είχαν επιδείνωση και οι ασθενείς που δεν είχαν κάνει υποτροπή τον πρώτο χρόνο, αλλά είχαν μόνο αλλαγές στη μαγνητική.  Συμπέρασμα: αρκούν οι αλλαγές στη μαγνητική εικόνα του ασθενούς για να τον μετακυλίσουμε σε φάρμακα δεύτερης γραμμής, όπως Tysabri και Fingolimod, τα οποία μάλιστα υπόσχονται “complete remission”, όπως λένε – πλήρη ύφεση.

Πριν τέσσερα χρόνια ψάρωνα κι εγώ με τέτοιες ειδήσεις για complete remission με την απλή κατάποση ενός χαπιού.  Και δε μου περνούσε από το μυαλό πως κάθε ερευνητής πρέπει πρώτα από όλα να βιοποριστεί και ο ίδιος ή να εξασφαλίσει μία δημοσίευση.  Οι σημερινοί ερευνητές αγαπούν να συζητούν για τα νέα φάρμακα – (teriflunomide, fumarate, laquinomid) and monoclonal antibodies (alemtuzumab, daclizumab, rituximab, ocrelizumab) – όπως αναφέρονται επ ακριβώς στην εργασία τους, ως φάρμακα που θα δίνονται έγκαιρα σε ασθενείς, ακόμη και χωρίς υποτροπές, μόνο με αλλαγές στη μαγνητική, για να “κοιμήσουμε”το τέρας.  Κατέληγαν, βέβαια, τέτοιες υποσχέσεις να κοιμίζουν τους ασθενείς, γιατί, ας μην ξεχνάμε, και για τους ερευνητές που υπογράφουν τη σημερινή εργασία η αιτία της σκλήρυνσης δεν έχει ακόμη βρεθεί, και άντε να εξηγήσεις τώρα στον νέο ασθενή πώς δίνουν φάρμακα με τόσες σοβαρές παρενέργειες και θανάτους, όπως το Tysabri και το Fingolimod, για μία ασθένεια που ακόμη δεν έχει απόδειχθεί ότι είναι αυτό που λένε – αυτοάνοση.

Δεν ξέρω τί θα έκανα στη θέση σου, αν διαγνώστηκες σήμερα και θέλεις οπωσδήποτε να πάρεις φάρμακα.  Έχεις πολλά ρίσκα να ζυγίσεις.  Σκέψου πως τους πήρε είκοσι χρόνια για να παραδεχτούν, όπως κάνει η σημερινή εργασία, πως οι ιντερφερόνες ούτε καν στην τετραετία δε σταματούν την επιδείνωση, και χρειάζεται κάτι άλλο.

Σκέψου πως το κάστρο πνίγηκε στα ίδια του τα χόρτα, γιατί όλοι, και η Ωραία μαζί, έπεσαν σε ύπνο βαθύ.  Και τους πήρε εκατό χρόνια να ξυπνήσουν.

Αλλαγές

Άλλη μία δραματική εβδομάδα οδηγείται στο τέλος της – or so I hope.

Ο μπόμπος ξεκίνησε προνήπια και ο χωρισμός μας ήταν ό,τι δραματικότερο έχει συμβεί στη ζωούλα του, έτσι φάνηκε τουλάχιστο.  Την πρώτη μέρα έκλαψε σε σημείο να του κοπεί η ανάσα, φώναξε στις κυρίες – που ούτε να τις δει δεν ήθελε – “αφήστε με να φύγω”, ρωτούσε κάθε δέκα λεπτά τί ώρα θα γυρίσω να τον πάρω, και όταν γύρισα, τρεις ώρες μετά, ήταν το πιο σοβαρό και αμίλητο παιδί εδώ και τέσσερα χρόνια, λες και μόλις κατάλαβε πως οι άνθρωποι δεν είναι δεδομένοι, ούτε οριστικοί.

Τη δεύτερη μέρα το δράμα ξεκίνησε από το σπίτι.  Δεν ήθελε να φύγει, ξύπνησε από τις 6 το πρωί από το άγχος, πήγε τέσσερις φορές στην τουαλέτα, με φίλησε τόσο δυνατά λες και έφευγα μετανάστρια για τα επόμενα τριάντα χρόνια και με έβαλε να του ζωγραφίσω καρδούλα και το ονοματάκι μου στην παλάμη του να το βλέπει και να παρηγοριέται.  Εν τέλει πήγε, με δάκρυα ξανά.  Όταν τον πήρα, ήταν χαρούμενος που γύρισα – μια επιβεβαίωση πως θα επιβιώσει και έτσι, με το νέο μοντέλο ζωής που περιλαμβάνει και το σχολείο.

Τις επόμενες μέρες έκλαιγε όλο και λιγότερο, αλλά εξασκούσε τη ρητορική όλο και περισσότερο.  Άκουσα απίστευτα επιχειρήματα, όπως “θέλω να πάμε να ζήσουμε σε μία πόλη που δεν έχει σχολεία”, “θέλω να μείνω αγράμματος, δε θέλω να συνεννοείμαι με τους ανθρώπους” (συνεννοείμαι, όχι συνεννοούμαι), “δε φέρνω λεφτά από τη δουλειά (σχολείο) που με στέλνεις, δε μ’αρέσει”.  Κάθε μέρα πήγαινε όμως, κάθε μέρα όλο και καλύτερα, αν και με εμφανές άγχος στο σπίτι πως κάπου θα πάω και θα ξεχάσω να γυρίσω κοντά του ή κάπου θα τον αφήσω και δε θα τον θυμηθώ.

“Πόσα χρόνια ακόμη θα πηγαίνω σχολείο?” “Θα σταματήσω στα 5?” “Πότε θα γίνω μπαμπάς να μην πηγαίνω?”, και πάντα, πάντα, πάντα η ίδια ερώτηση όταν τον αφήνω:

Εσύ μαμά δε μου λες ψέματα, θα έρθεις να με πάρεις;

Δέκα μέρες μετά, σήμερα το βράδυ, λίγες ώρες πριν, ο μπόμπος είναι σε μία χαρούμενη ομάδα παιδιών που βλέπουν μία εγκαταλελειμμένη αποθήκη στη γειτονιά και φαντάζονται πως ένα τέρας κατοικεί εκεί και τρέχουν με γέλια και με φόβο.  Θέλουν και δε θέλουν να πλησιάσουν.  Ποιός ξέρει τί όνειρα θα δει το βράδυ, σκέφτομαι, και του λέω “μικρέ, θα πάω στην αποθήκη να σας δείξω πως δεν υπάρχουν τέρατα, να μη φοβάστε”.  “Ναι, ναι, να πάτε” τσιρίζουν τα άλλα πιτσιρίκια.

Όμως ο μικρός είναι απόλυτος: “Όχι μαμά, δε στέλνω εσένα στο τέρας.  Δε θα πας”.

Κι έτσι δεν πήγα στην αποθήκη.

Τί θέλω να πω: πως στο μυαλό ενός παιδιού η μαμά είναι μία σταθερά.  Και όταν αλλάζει η ζωή της μαμάς, αλλάζει και η ζωή του παιδιού αναγκαστικά.  Είτε προς το καλύτερο, είτε προς το χειρότερο.

Η σκέψη μου είναι πάντα στα παιδιά των ασθενών με MS.  Στις σκέψεις που κάνουν, και στις άμυνες που αναπτύσσουν.  Στην ευθύνη που, δυσανάλογα, νιώθουν και στο άγχος που βιώνουν.  Και, πολλές φορές, στις ενοχές που κακώς επωμίζονται.

Τα παιδιά θέλουν μόνο να ξέρουν πως, στο τέλος της ιστορίας, η μαμά θα είναι εκεί, αλώβητη, να τα πάρει στο σπίτι.  Ας το σκεφτούν αυτό δυο και τρεις φορές οι μαμάδες με MS που επέλεξαν αποκλειστικά τα φάρμακα της αυτοανοσίας για να νικήσουν ένα τέρας που δεν υπάρχει.  Αν ήσουν μόνη σου, θα μπορούσες να καταπίνεις και χόρτα, να κάνεις ό,τι σου κατέβει στο κεφάλι, για να μειώσεις τις υποτροπές 27%.  Αλλά έχεις και ένα παιδί.  Οι επιλογές σου θα αλλάξουν και τη δική του ζωή.

Μετα-ανάλυση: συσχέτιση CCSVI και MS.

Να μη γελιόμαστε.  Ενδείξεις εναντίον του CCSVI προκύπτουν μόνο από μελέτες με υπέρηχο.  Ο έλληνας Τσιβγούλης θέλει να προσθέσει λίγες ακόμη εδώ, επιχειρώντας μία μετα-ανάλυση 19 ερευνών με υπέρηχο, για να διαπιστώσει τί? Πως υπάρχει ετερογένεια στην ανίχνευση του CCSVI.  Eυχαριστούμε για την πληροφορία που έχουμε από το 2010.  Και είσαι και έλληνας γιατρός.  Και υπάγεται τον εαυτό σας στο Αττικόν Νοσοκομείο.

Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: a comprehensive meta-analysis of case-control studies

Μία προσεκτικότερη ανάγνωση των γιατρών που υπογράφουν τη μετα-ανάλυση με φέρνει στα ονόματα των Gold και Krogias.  Αυτών που λατρεύουν να μη βρίσκουν το CCSVI και να πουλάνε Tysabri και να προβλέπουν την PML στη Γερμανία.  Αυτές είναι δουλειές, όχι μπλεξίματα με αίματα και φλέβες.

Αν εξαιρέσουν, δε, όπως αναφέρουν, τις μελέτες υπερήχου του Zamboni και τις μελέτες γιατρών που εμπλέκονται στη θεραπεία του CCSVI και αρέσκονται να το βλέπουν αυτό ως αιτία της MS, τότε το CCSVI δεν έχει σχέση με την MS, λες και αν είσαι Ιταλός και βρίσκεις το CCSVI κάνεις ντε και καλά λάθος, ενώ αν είσαι Γερμανός και δεν το βρίσκεις, είσαι αντικειμενικός.  Συμπέρασμα: “τα ευρήματα αυτά συνηγορούν εναντίον της υπόθεσης πως το CCSVI είναι ο βασικός μηχανισμός της σκλήρυνσης.  Ενδεχομένως επικίνδυνες επεμβάσεις που επιχειρούν να βελτιώσουν τη φλεβική απορροή των ασθενών με σκλήρυνση και CCSVI θα πρέπει να αποθαρρύνονται σοβαρά εκτός κλινικών μελετών”.  Ποιά ευρήματα, Τσιβγούλη;  Οι δεκαεννιά αναίμακτοι διαφορετικοί υπέρηχοι;

Our meta-analysis showed a positive association between CCSVI detected using previously proposed ultrasound criteria and MS, however with considerable heterogeneity among included case–control studies. The former association was substantially attenuated in our sensitivity analyses excluding studies that were carried out by the group that first described the potential causative role of CCSVI in MS or removing reports that included investigators who had also been involved in publications advocating endovascular procedures or eliminating investigations that were conducted in Italy. Our most conservative sensitivity
analysis combining all exclusion criteria yielded no association between CCSVI and MS with no
heterogeneity across the remaining studies. Our findings contradict a recent review from the original group underscoring a causative association between CCSVI and MS [Morovic and Zamboni, 2012].