Monthly Archives: November 2013

Εξομάλυνση της αρτηριακής πίεσης μετά την αγγειοπλαστική.

Όπως έχουμε ξαναπεί, πριν αποδειχθεί πως η αγγειοπλαστική του CCSVI “σταματάει” την MS – κάτι που θέλει χρόνια να φανεί, μιας και η MS εξελίσσεται στον χρόνο – θα ήταν καλό να δειχτεί πως η αγγειοπλαστική των σφαγίτιδων φλεβών βελτιώνει άλλες τιμές στο σώμα προς το καλύτερο, ώστε να γίνεται αποδεκτή.  Αυτό κατόρθωσε να δείξει η σημερινή εργασία από το τμήμα νευρολογίας του Buffalo.

Blood pressure normalization post-jugular venous balloon angioplasty

Πρώτα, προσπάθησαν να δείξουν ποιό ποσοστό ασθενών με MS και CCSVI έχουν ταυτόχρονα συμπτώματα διαταραχής του αυτόνομου νευρικού συστήματος – κόπωση, πονοκέφαλο στην αφύπνιση, ταχυκαρδίες στην αλλαγή θέσης, δυσανεξία στη ζέστη, γαστροοισοφαγικές διαταραχές, εντερική και κυστική δυσλειτουργία, προβλήματα ύπνου κλπ. – ώστε να δείξουν αν το CCSVI συνυπάρχει με πραγματικά συμπτώματα στο σώμα, πέρα από τη σκλήρυνση.  Από τους ασθενείς με σκλήρυνση που εξετάστηκαν με υπέρηχο, το 91% αυτών είχαν προβλήματα ροής και στις δύο σφαγίτιδες και ταυτόχρονη εμφάνιση τριών ή περισσότερων συμπτωμάτων του αυτόνομου ΝΣ.  Πρώτο συμπέρασμα: οι στενώσεις των σφαγίτιδων φλεβών συνυπάρχουν με συμπτώματα του ΑΝΣ.  Άρα, επιβεβαιώνονται προηγούμενες μελέτες που μιλάνε για βελτίωση της κόπωσης, των πονοκεφάλων,της συχνουρίας, αυπνίας και των άλλων συμπτωμάτων μετά την αγγειοπλαστική.

Τί επίδραση, τώρα, μπορεί να έχει η αγγειοπλαστική στην αρτηριακή πίεση;  Κατάφερε το διττό να αυξήσει την αρτηριακή πίεση των ασθενών που είχαν χαμηλή πίεση πέραν του φυσιολογικού, και να μειώσει την αρτηριακή πίεση των υπερτασικών ασθενών με σκλήρυνση, εξομαλύνοντας όλες τις ομάδες προς το φυσιολογικό.

Οι συγγραφείς δηλώνουν πεπεισμένοι για τη στενή συσχέτιση του CCSVI με τα συμπτώματα του ΑΝΣ, και κοινοποιούν ήδη το γεγονός πως εργάζονται σε νέες μελέτες επί τούτου.

Βλάβες ενδοθηλίου στην σκλήρυνση

Ένα πολύ ωραίο paper, υπογεγραμμένο από νευρολόγους-ανοσολόγους, που επιδίδεται στην ανάλυση της πιθανότητας το CCSVI να είναι στην αρχή του προβλήματος της MS, και δεν το απορρίπτει καν.  Και αυτό γιατί, όπως λένε οι ίδιοι,

“η συνεισφορά των αγγείων στην MS πρέπει να είναι τέτοια ώστε τα αγγεία τελικά να βρίσκονται στην αρχική αιτία του προβλήματος, και να μην είναι απλά μία έκφανση της νόσου.  Ίσως η ισχυρότερη υποστήριξη για αυτόν τον ισχυρισμό να είναι το πλήθος των φαρμάκων για την MS που έχουν σχεδιαστεί, τα οποία στοχεύουν στην πρόσδεση των λευκών κυττάρων στα ενεργοποιημένα κύτταρα του ενδοθηλίου, μία βασική δομή του αιματεγκεφαλικού φραγμού”.  Τα φάρμακα για την MS, παραδοσιακά, στόχευαν να συγκρατήσουν τα κύτταρα του ανοσοποιητικού πίσω από το ενδοθήλιο.  Η ρήξη του αιματεγκεφαλιού φραγμού και η ενεργοποίηση του ενδοθηλίου ήταν το πρόβλημα.  Γιατί να μην είναι, λοιπόν, τα αγγεία η αιτία πίσω από όλο αυτό;

Είναι από τις ελάχιστες φορές που βλέπουμε νευρολόγους-ανοσολόγους να παραθέτουν Schelling και Putnam στην εργασία τους, καθώς και μία άλλη εργασία των Miyamoto και Yura, οι οποίοι είκοσι χρόνια πριν είχαν δείξει πως η αμφοτερόπλευρη στένωση των έξω σφαγίτιδων στα ποντίκια προκαλούσε ισχαιμία – η οποία ισχαιμία φαίνεται να προηγείται της απομυελίνωσης σύμφωνα με άλλη έρευνα του 2007 (Saindane et al).

Oι συγγραφείς της εργασίας δε βιάζονται να καταλήξουν αν το CCSVI όπως περιγράφηκε είναι η τελική αιτία του προβλήματος στα αγγεία, αλλά παραδέχονται πως αυτό από μόνο του οδηγεί σε νέες υποσχόμενες θεραπείες, γι αυτό και βάζουν την αγγειοπλαστική στη θέση που της αξίζει ως μία θεραπεία για έναν τύπο αγγειακού προβλήματος στην σκλήρυνση (βλέπε table 1).

Venous endothelial injury in central nervous system diseases

Το τέλος της σκλήρυνσης ή το τέλος του CCSVI?

Editorial δημοσιευμένο στην επιθεώρηση για την MS, με τίτλο: “Αντίο σε όλα: μία μικρή ιστορία του CCSVI”.  Οι συγγραφείς του υπήρξαν αμφότεροι μέλη της συμβουλευτικής ιατρικής επιτροπής της Κοινωνίας για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας στον Καναδά.

Goodbye to all that: a short history of CCSVI

Πώς σας φαίνεται που, μέλη ιατρικής συμβουλευτικής επιτροπής όντες, επιλέγουν να ξεκινήσουν το αρθράκι τους με αναφορά στην Αλίκη στη Χώρα των Θαυμάτων, υπονοώντας πως οι ασθενείς υπήρξαμε αρκετά αφελείς για να πιστέψουμε το απίθανο: ότι θεραπεύεται η MS?  Ω ναι, με παραμύθι αρχίζουν το άρθρο τους, κίνηση άκρως αντιεπιστημονική και υποτιμητική για τους ασθενείς.  Αλλά, θα μου πουν, αυτή είναι η δική μου ερμηνεία.

Η δική τους είναι πως μακάρι η μελέτη COSMO να “λήξει οριστικά” αυτή την υπόθεση του CCSVI, πως αν ήμασταν μία “λογική κοινωνία” δε θα χρειαζόμασταν καν την COSMO για να καταλάβουμε ότι το CCSVI είναι “φιάσκο”, αλλά έλα που ζούμε στην εποχή των “συνδέσεων” και της “ιατρικής του facebook”.

H θεωρία του CCSVI είναι “βιολογικά παράλογη” και αντιτίθεται στο “consenus” – τίνων τη συμφωνία; – πως υπάρχει μία “ανωμαλία ανοσοποιητικού”.  Η μπλογκόσφαιρα – αχ, αυτό το κακό το ίντερνετ – άσκησε πιέσεις σε διάφορους οργανισμούς και ξοδεύτηκαν λεφτά για το CCSVI, αυτήν την θεωρία που νομίζει πως η σκλήρυνση είναι κάτι απλό.

The sudden emergence of a procedure that offered a tantalizingly simple and attractive solution to a complex problem.

Αυτό είναι, τελικά, το πρόβλημα: πως κάποιοι νομίζουν πως η σκλήρυνση είναι οπωσδήποτε δυσίατη.  Δυσίατη την έκανε η αδυναμία μας να βρούμε την αιτία της, σωστά;  Το “complex”, λοιπόν, ως επιθετικός προσδιορισμός στο “πρόβλημα” δεν αφορά μία εγγενή ιδιότητα της σκλήρυνσης, αλλά έναν χαρακτηρισμό που τη συνόδευσε αναγκαστικά, όταν τόσα χρόνια έμενε άνευ αιτίας.

Ο επίλογός τους μου προκαλεί μόνο αποτροπιασμό.  Αλλά και αυτός είναι η δική μου ερμηνεία:

“Θεωρώ δύσκολο η υπόθεση του CCSVI να συνεχίσει να δίνει ζωή σε κλινικές μελέτες που είναι ακριβές, πιθανόν επικίνδυνες, σχεδόν απίθανό να ελεγχθούν, και οι οποίες συνεχίζουν να απομακρύνουν την πολύτιμη χρηματοδότηση από υποσχόμενες περιοχές έρευνας οι οποίες μόλις ξεκίνησαν τα τελευταία χρόνια να προσφέρουν αληθινή ελπίδα σε όσουν υποφέρουν από MS”.

Εννοεί κάτι σαν αλεμτουζουμάμπη; Να γελάσω;

Έριξα μπόλικα δάκρυα λύπης για την MS και χαράς για το CCSVI.  Ούτε κι εγώ πίστευα πως σταματάει η MS, αλλά η πίστη μου δεν είχε, ευτυχώς, καμία σχέση με το τί η επιστήμη μπορούσε να καταδείξει.  Τί να λέμε τώρα, τέσσερα χρόνια πριν κι εγώ τους πίστευα, αλλά τώρα, το 2013, τέτοιο πολεμικό παθος να ξεφορτωθούν το CCSVI δεν το περίμενα.  Ντροπή τους.  Να μην έχουν θεραπεύσει ποτέ ούτε έναν ασθενή και να γράφουν εκπέμποντας τόση βεβαιότητα.

Τρέμω στην ιδέα πως, αν δεν υπήρχε το CCSVI, θα ήμασταν στα χέρια τους.

Παραλλαγές στις σφαγίτιδες των ασθενών με MS κατά την κίνηση του κεφαλιού

Cross-sectional area variations of internal jugular veins during supine head
rotation in multiple sclerosis patients with chronic cerebrospinal venous
insufficiency: a prospective diagnostic controlled study with duplex ultrasound
investigation

Στο πρωτόκολλο υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI δεν προβλέπεται η εξέταση των σφαγίτιδων φλεβών με κίνηση του λαιμού.  Κατά Ζαμπόνι, η διάγνωση με υπέρηχο πραγματοποιείται σε όρθια και καθιστή θέση, με το κεφάλι στο κέντρο.

Κατά τη διάρκεια φλεβογραφιών, ζητείται ενίοτε από τον ασθενή να στρέψει το κεφάλι 90 μοίρες αριστερά ή δεξιά για εκτίμηση της στένωσης.  Σε αυτές τι συνθήκες φάνηκε πως μεταβάλλεται το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας φλέβας.  Το δεδομένο αυτό οδήγησε στην ανάγκη εκπόνησης μίας έρευνας μεταξύ υγιών και ασθενών, προκειμένου να διερευνηθεί αν μεταβάλλεται αντίστοιχα και στους υγιείς, αν είναι μέρος, δηλαδή, της φλεβικής φυσιολογίας.

Στην παρούσα έρευνα με Doppler των Ιταλών μελετήθηκαν 313 ασθενείς με σκλήρυνση και CCSVI, και 298 υγιείς.  Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας αξιολογήθηκε στην όρθια και καθιστή θέση, και στις δύο ομάδες, τόσο με όσο και χωρίς στροφή του κεφαλιού.

Το ξεκάθαρο αποτέλεσμα ήταν πως σημαντικές διαφοροποιήσεις στο εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας πριν και μετά τη μετατόπιση του κεφαλιού 90 μοίρες εντοπίστηκαν μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Εκτός αυτού, μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εντοπίστηκε μία νέα μορφολογία σφαγίτιδας φλέβας, όμοιας με κλεψύδρα: στενή στην περιοχή J2, και διεσταλμένη στην περιοχή J1 και J3 (βαλβίδα).  Η συγκεκριμένη  μορφολογία φλέβας θα μπορούσε να ήταν αποτέλεσμα πτώσης (collapse) των τοιχωμάτων της σφαγίτιδας στο κέντρο, εξ αιτίας βλάβης στο ίδιο το τοίχωμα – παλαιότερες παρατηρήσεις ερευνητών υποστήριξαν μετάλλαξη του κολλαγόνου των σφαγίτιδων στους ασθενείς με σκλήρυνση από κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ (διατηρεί ελαστικότητα) σε τύπου Ι (άκαμπτο).  Ταυτόχρονα, η κεντρική περιοχή της φλέβας J2 που παρουσιάζει μείωση διατομής είναι και η περιοχή με τη μεγαλύτερη μυική πίεση εξωτερικά, και η περιοχή με τα λιγότερα παράπλευρα, αφού η περιοχή J3 αποχετεύεται, σε περίπτωση στένωσης, από τις εξωτερικές ή πρόσθιες σφαγίτιδες, ενώ η J1 από τις φλέβες του θυρεοειδούς.  H αύξηση, συμπερασματικά, του εμβαδού διατομής κατά την κίνηση του κεφαλιού που παρατηρήθηκε μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εξυπηρετεί, προφανώς, τη διευκόλυνση της ροής στην περιοχή J2, της οποίας η σύμπτωση των τοιχωμάτων παρατηρήθηκε επίσης μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Πεποίθηση των ερευνητών είναι πως η αρχική αιτία της μεταβολής της ποιότητας των τοιχωμάτων, που προκαλεί ανελαστικότητα, είναι συγγενής ανωμαλία του κολλαγόνου.  Μία ιστολογική επιβεβαίωση αυτού του ισχυρισμού θα αρκούσε να αποδείξει την υπόθεσή τους, βοηθώντας το CCSVI να βρεθεί εκεί που ανήκει χρονικά και αιτιακά: πριν την έναρξη της MS.