Monthly Archives: December 2013

Η εμπλοκή του εξωκρανιακού φλεβικού συστήματος στις νευρολογικές διαταραχές και τη γήρανση

Από τους Zivadinov et al (Buffalo) και το τμήμα νευρολογίας της Ταιβάν.

Potential involvement of the extracranial venous system in central nervous system disorders and aging

Μία εργασία που αναγνωρίζει μεν πως οι φλεβικές παραλλαγές μπορεί να είναι και παθολογικές, αλλά αποθαρρύνει τις επεμβάσεις μέχρι νεωτέρας.

Ξεκινάει παρέχοντας στοιχεία για την ανατομία του εγκεφαλικού φλεβικού συστήματος, ξεκαθαρίζοντας πως το φλεβικό σύστημα φέρει το 70% του όγκου του αίματος, ενώ το αρτηριακό το υπόλοιπο.  Τα 3/4 αυτού του όγκου βρίσκεται σε μικρές φλέβες, που καθιστούν το φλεβικό σύστημα πιο ασύμμετρο και δύσκολο να χαρτογραφηθεί από το αρτηριακό.  Η πλειοψηφία αυτού του εγκεφαλικού φλεβικού αίματος αποχετεύεται από τις φλέβες του λαιμού: τις έσω σφαγίτιδες, τις σπονδυλικές και τις εν τω βάθει αυχενικές φλέβες.  Οι έσω σφαγίτιδες είναι οι σημαντικότερες αυτών.  Συνεπώς, υπάρχουν καλοί λόγοι να υποθέσουμε, λένε οι συγγραφείς, πως θα προκύπτουν νευρολογικά ελλείματα εάν υπάρχουν βλάβες στις φλέβες αυτές.  Οι βαλβίδες των σφαγίτιδων, εν προκειμένω, προστατεύουν το κεντρικό νευρικό σύστημα από την υποδοχή φλεβικού αίματος που επιστρέφει από φλέβες του θώρακα κατά τη διάρκεια πίεσης όπως είναι π.χ. ακόμη και ο βήχας.  Χωρίς ικανές βαλβίδες, η διαρκής και παρατεταμένη φλεβική επιστροφή θα προκαλούσε βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα, λένε οι συγγραφείς.

Οι φλέβες που λειτουργούν ως φυσιολογικές παράπλευρες του εξωκρανιακού συστήματος είναι οι σπονδυλικές φλέβες, οι αυχενικές φλέβες, οι έξω σφαγίτιδες και οι πρόσθιες σφαγίτιδες.  Στον θώρακα, η άζυγος είναι μοναδική, εξ ου και το όνομά της.  Συλλέγει το αίμα από ένα σωρό προηγούμενες φλέβες της κοιλιάς – την ημιάζυγο, τη νεφρική – και το προωθεί στην άνω κοίλη φλέβα, προς την καρδιά.  Είναι όμως τόσο περίπλοκη η μορφολογία εκεί, που κάποιες φορές η άζυγος αποχετεύει ακόμη και την gonadal vein – στους άντρες, είναι η φλέβα των όρχεων που απορρέει μέσα στην αριστερή νεφρική φλέβα και από εκεί στην άζυγο.

(Έχω μια υποψία πως πιθανά προβλήματα ανεξήγητης υπογονιμότητας σε άντρες ή γυναίκες μπορεί να οφείλονται σε κακή φλεβική κυκλοφορία στη φλέβα των ωοθηκών ή των όρχεων, αλλά αυτό ειναι προσωπικά δική μου εικασία.  Θυμάμαι, ωστόσο, πως ο Dr. Sclafani δε θεωρούσε απίθανο να ισχύει κάτι τέτοιο, ειδικά αν και η αριστερή νεφρική φλέβα είναι κλειστή).

Στη συνέχεια, οι συγγραφείς εξηγούν τους λόγους ύπαρξης ανώμαλης εξωκρανιακής ροής.  Αυτοί είναι

α) δομικές/μορφολογικές ανωμαλίες.  Διακρίνονται σε ενδοαυλιακές και εξωαυλιακές (αυλός=φλέβα).  Για παράδειγμα, η συμπίεση εκ του ωμοϋοειδούς μυός είναι εξωαυλιακή ανωμαλία.  Η καθιστική ζωή και η έλλειψη άσκησης σε ασθενείς με MS επιδεινώνουν τις ήδη υπάρχουσες ανωμαλίες, όπως κάνουν και λοιμώδεις παράγοντες αλλά και η ίδια η γήρανση.  Οι ενδοαυλαικές ανωμαλίες, όπως μεμβάνες, ιστοί, σέπτα, βαλβίδες κλπ. είναι άγνωστο πόσο μεταβάλλονται με την αναπνοή ή τη στάση σώματος, αφού καλά καλά διαφεύγουν της φλεβογραφίας και του καθετήρα πολλές φορές.

β) αιμοδυναμικές/λειτουργικές ανωμαλίες.  Αυτές αφορούν ενδείξεις απουσίας ροής, παλίνδρομης ροής, ή αμφίδρομης ροής στις εξωκρανιακές φλέβες.  Δραστηριότητες όπως βήχας, πίεση στην αφόδευση, άρση βαρών, και σεξουαλικές επαφές προκαλούν αυξημένη πίεση στον θώρακα και οδηγούν σε επιστροφή αίματος αν υπάρχουν ανεπαρκείς βαλβίδες – και αυτός είναι διαχρονικά ο αντίλογος του Dr. Schelling στην αφαίρεση ελαττωματικών βαλβίδων από τις σφαγίτιδες, θυμίζω εγώ.  Οι βαλβίδες πρέπει να υπάρχουν, αλλά πρέπει να λειτουργούν καλά.

Μόνο μετά από όλη αυτήν τη θεωρία φτάνουν οι συγγραφείς στην ανακάλυψη του CCSVI – και πολύ ορθά, θα έλεγα, καθώς έτσι φαίνεται πως υπάρχει θέμα με τη φλεβική παθολογία είτε αυτή είναι το σύνδρομο που ανακάλυψε ο Zamboni είτε όλα όσα περιγράφησαν από μόνα τους.  Βάσει θεωρίας και τρέχουσων ενδείξεων, παθολογίες σαν το CCSVI μπορεί να προκαλούν μειωμένη εγκεφαλική αιμάτωση και αυξημένη φλεβική πίεση, με αποτέλεσμα την υποξία.  Με τη σειρά της η αυξημένη φλεβική πίεση μπορεί να προκαλεί ανωμαλίες στην αυτορύθμιση των αρτηριδίων, βλάβες στον αιματεγκεφαλικό φραγμό, πάχυνση των φλεβικών τοιχωμάτων, υαλίνωση και πιθανόν εναπόθεση σιδήρου.  Ακόμη και μειωμένη διατατικότητα των έσω σφαγίτιδων φλεβών έχει συνδεθεί με ημικρανίες.

Πέρα από νευρολογικές διαταραχές, αλλοιώσεις στη λευκή ουσία που εμφανίζονται με την γήρανση συσχετίζονται επίσης με επιστροφή αίματος από τη σφαγίτιδα.  Ωστόσο, για καμία από αυτές τις συσχετίσεις, και ειδικά για τη συσχέτιση CCSVI και σκλήρυνσης, δεν έχει βρεθεί ακόμη αυστηρή σχέση αιτίας-αποτελέσματος.

Είναι αλήθεια πως όσα ρίσκα ενέχει η επέμβαση, καταλήγω εγώ, τόσα και περισσότερα ρίσκα έχει ίσως η ζωή με το CCSVI άλυτο.  Είναι δύσκολο να συμβουλεύσεις τον ασθενή τί να κάνει, και δεδομένου πως κάθε επέμβαση φέρει, πιθανώς, και δικές της παρενέργειες, η λήψη της απόφασης θα πρέπει να είναι προσωπική και όχι επιβεβλημένη.  Ωστόσο, στην Ελλάδα δεν υπάρχει καν ενημέρωση και επιλογή για δωρεάν επέμβαση.  Αν και οι συγγραφείς, λοιπόν, καταλήγουν λέγοντας “περιμένετε να γίνουν οι μελέτες”, η υπομονή και η αναμονή στην MS σε κάποιους φέρνουν κυρίως αναπηρίες.  Έχουμε, όπως φαίνεται στην εργασία, όλη τη θεωρία και σοβαρούς ερευνητές με το μέρος μας.  Χρειαζόμαστε χρόνο και δράσεις.

Η φυσική πορεία του CCSVI δεν είναι σταθερή.

Αλλά έχει σκαμπανεβάσματα.  Έτσι λέει ο υπέρηχος.  Δηλαδή, το CCSVI είναι τόσο δυναμικό που σε κάποιους ασθενείς που το βρήκαν αρχικά, δεν το ξαναβρήκαν στον επαναληπτικό υπέρηχο 16 εβδομάδες μετά, ή σε κάποιους που δεν το βρήκαν πρώτα, το βρήκαν στον δεύτερο υπέρηχο.

Ό,τι κι αν σημαίνει αυτό, δε με εκπλήσσει.  Είτε σημαίνει, δηλαδή, πως ο υπέρηχος έχει διαπιστωμένη αδυναμία να διαγνώσει το CCSVI, είτε σημαίνει πως το CCSVI μεταβάλλεται στον χρόνο.  Για την ακρίβεια, για το πρώτο είμαι/είμαστε βέβαιη/-οι.  Για το δεύτερο, έχω τις απορίες μου.  Αν έκανα υπέρηχο δέκα χρόνια πριν, θα μου το έβρισκε; Αν έκανα φλεβογραφία τότε; Ή, στο διάστημα της ύφεσης στο οποίο ένιωθα πολύ καλά, τί θα έδειχνε ο υπέρηχος και τί η φλεβογραφία;

Δε νομίζω πως η παρούσα έρευνα αποδεικνύει τη μη ύπαρξη του CCSVI.  Αποδεικνύει πως δε μπορείς να βασίσεις καμία κλινική μελέτη σε υπέρηχο, και καταδεικνύει τη δυναμική φύση της φλεβικής παθολογίας.  Η ίδια η σκλήρυνση, τουλάχιστο τα πρώτα χρόνια, σου δίνει διαστήματα κατά τα οποία νιώθεις περδίκι.

Αυτό που έκαναν οι ερευνητές, για να καταλάβετε, είναι να χρησιμοποιήσουν υπέρηχο για να εξετάσουν τυφλά τους ίδιους ασθενείς και υγιείς, δύο φορές, σε διάστημα 4 μηνών περίπου.  Έτσι, προέκυψε το παράδοξο οι 3 από τους 5 ασθενείς με MS που είχαν διαγνωστεί με CCSVI στον πρώτο υπέρηχο, να μην έχουν πια CCSVI στον δεύτερο, και δύο ασθενείς που δεν είχαν χαρακτηριστεί θετικοί στο CCSVI την πρώτη φορά, να διαγνωσθούν τη δεύτερη.  Ούτως ή άλλως, στάθηκε αδύνατο για τον πρώτο υπέρηχο να εντοπίσει το CCSVI σε περισσότερους από 5 από τους 52 ασθενείς με σκλήρυνση συνολικά, αν και ταυτόχρονα δεν το βρήκε σε κανέναν υγιή.

The Fluctuating Natural Course of CCSVI in MS Patients and Controls, a Prospective Follow-Up.