Monthly Archives: December 2014

Το CCSVI και η ασθένεια Meniere

Το CCSVI είναι μία συνδρομή που χαρακτηρίζεται από στένωση των έσω σφαγίτιδων φλεβών και της αζύγου, με συνέπεια την ανώμαλη ροή, ανεπαρκή απορροή και διάνοιξη παράπλευρου δικτύου.

Η ασθένεια Meniere, πολυπαραγοντική μεν, χαρακτηρίζεται από διαλειμματικά επεισόδια ιλίγγου και απώλειας ακοής, ενώ στη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί πως συσχετίζεται με ανεπαρκή απορροή της φλέβας του κοχλία (αυτί), ή του λαβυρίνθου γενικότερα (έσω ώτος).

Meniere disease (MD) is a multifactorial condition associated with histopathological evidence of endolymphatic hydrops, partially explained in the literature by an insufficient drainage of the vein of the cochlear aqueduct.

In 1983, Gussen firstly reported that abnormal venous drainage of the vestibular organs through the vein of the paravestibular canaliculus may be crucial to inner ear fluid mechanics in MD.

image via akouoprosthetiki.gr

Αφού φαίνεται λογικό το CCSVI να επηρεάζει τη φλεβική ροή και στο έσω αυτί, οι συγγραφείς της σημερινής εργασίας εξέτασαν 52 ασθενείς με διαταραχές του λαβυρίνθου (οι 24 από αυτούς με βέβαιη Meniere), για να διαγνώσουν πιθανό CCSVI.  Η μαγνητική φλεβογραφία έδειξε φλεβικές ανωμαλίες σε 20 από τους 24 ασθενείς με Meniere, και σε 16 από τους 28 ασθενείς με άλλες διαταραχές.

Chronic cerebrospinal venous insufficiency in Ménière disease

Πώς εκτιμάται αντικειμενικά μία στένωση

Τον Οκτώβριο του 2013 δημοσιεύτηκε στην ιατρική επιθεώρηση The Lancet εργασία των Traboulsee et al. σύμφωνα με την οποία το CCSVI σπάνια απαντάται ως κάτι ιδιαίτερο, αφού στένωση της τάξεως 50% και πάνω σε εξωκρανιακή φλέβα εντοπίζεται και σε ασθενείς, και σε συγγενείς τους και σε υγιείς.

Prevalence of extracranial venous narrowing on catheter venography in people with multiple sclerosis, their siblings, and unrelated healthy controls: a blinded, case-control study

Οι συγγραφείς της εργασίας έκαναν ένα μεθοδολογικό λάθος: θεώρησαν φλεβική στένωση κάθε σημείο της φλέβας στο οποίο η διάμετρός της μειωνόταν περισσότερο από το 50% της μέγιστης διαμέτρου της.  Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς δεν έλαβαν καθόλου υπόψην τους ενδοαυλιακές στενώσεις στην περιοχή της βαλβίδας.

Ο Prof. Zamboni έστειλε αμέσως επεξηγηματική επιστολή στην ίδια ιατρική επιθεώρηση, επισημαίνοντας το λάθος, που είναι τόσο βασικό ώστε να οδηγεί σε 100% λάθος διαγνώσεις.  Παρακάλεσε τους εκδότες να δημοσιεύσουν την απάντησή του άμεσα, ωστόσο δύο εβδομάδες αργότερα έλαβε αρνητική απάντηση.  Ο καθηγητής εκφράζεται ως εξής:

Είμαι έκπληκτος από την απόφαση του εκδότη, και γιατί δε μου δίνεται η δυνατότητα να απαντήσω ενώ το άρθρο (Traboulsee) με αναφέρει προσωπικά, και γιατί η εργασία τους παρουσιάζει αρκετές ανακρίβειες που θα έπρεπε να αποσαφηνιστούν για χάρη της επιστημονικής κοινότητας.

How to objectively assess primary venous jugular obstuction

Από το περιοδικό του είπαν πως θα ζητήσουν από τους συγγραφείς να του απαντήσουν προσωπικά.  Έντεκα μήνες μετά όμως, ο καθηγητής δεν έχει λάβει καμία απάντηση, ενώ στο ίδιο περιοδικό δημοσιεύτηκαν άλλα δύο αρνητικά για το CCSVI σχόλια.

Αυτά τα λίγα για την πολιτική στον χώρο των εκδόσεων.  Τελικά η απάντηση του Prof. Zamboni δημοσιεύτηκε στην επιθεώρηση Veins and Lymphatics, για να τονίσει για άλλη μία φορά πως CCSVI δεν προκαλούν οι στενές φλέβες ή τυχαίες στενώσεις σε οποιοδήποτε σημείο της φλέβας, εφόσον αυτές μπορεί να είναι φυσιολογικές παραλλαγές (εκτός αν πρόκειται για ανατομικές συμπιέσεις), αλλά τα εμπόδια ροής εντός της φλέβας.  Αυτά εκτιμώνται βέβαια καλύτερα με IVUS, αν και η πληθυσμογραφία είναι ένα πρώτο βήμα σωστής αξιολόγησης της ροής.  Αναφέρεται, τέλος, το αντικειμενικό εύρημα του Veroux για τον εντοπισμό του CCSVI: ενώ στους υγιείς το σκιαγραφικό μπαίνει και βγαίνει στη σφαγίτιδα σε χρόνο δύο δευτερολέπτων, στο 80% των ασθενών ο χρόνος ήταν σαφώς αυξημένος.

Η σκλήρυνση συρρικνώνει τις φλέβες εντός των εστιών, και μεγενθύνει τις εγκεφαλικές φλέβες εκτός των εστιών

Ίσως είναι χρήσιμο να γνωρίζετε, αν είστε ασθενής με MS, πως οι περισσότερες εστίες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου είναι περιφλεβικές – δημιουργούνται, δηλαδή, στα πέριξ μίας φλέβας.

Το ενδιαφέρον στη σημερινή εργασία των νευροανοσολόγων (Νέα Υόρκη) είναι αυτό που αποδεικνύει με τον τίτλο της: μετά από συγκριτική μελέτη 19 ασθενών με σκλήρυνση, 9 υγιών και 8 ασθενών με άλλες νευρολογικές νόσους, οι φλέβες έξω από τις εστίες στους ασθενείς με σκλήρυνση ήταν μεγαλύτερες, ενώ εντός των εστιών ήταν συρρικνωμένες.

Multiple sclerosis shrinks intralesional, and enlarges extralesional, brain parenchymal veins

Και αν το δεύτερο εύρημα, της συρρίκνωσης των ενδοφλεβικών εστιών, εξηγείται εύκολα (φλεγμονή, υποξία, ίνωση, συμπίεση λόγω του οιδήματος περιφλεβικά), το πρώτο εύρημα παραμένει ένα αίνιγμα το οποίο κάτι μας λέει για τη φύση της ασθένειας.

Κατ’αρχήν, είναι εντυπωσιακό, κατά τη γνώμη μου, πως η μεγένθυνση των εξωεστιακών φλεβών απαντάται σε ασθενείς σε κάθε φάση της ασθένειας:

For extralesional veins, we found no differences in lesion size by sex or brain area.  In MS cases, there was no association between vein diameter and treatment status, EDSS, disease duration, or disease stage (relapsing vs progressive).

Κάτι τέτοιο, κατά τη γνώμη μου, θα μπορούσε να συμβαίνει μόνο σε συνθήκες CCSVI, κάτι που δεν απορρίπτουν οι συγγραφείς – όπως δεν απορρίπτουν πως η μεγένθυνση θα μπορούσε να είναι και αποτέλεσμα της ατροφίας του εγκεφάλου, ή της εξώθησης σκιαγραφικού μέσω του αιματεγκεφαλικού φραγμού (αδύναμο επιχείρημα), ή της ασταθούς σχέσης αρτηριακής-φλεβικής ροής, που έχει ξαναειπωθεί για τη σκλήρυνση, ή του μειωμένου αγγειακού τόνου γενικά, ή της ανώμαλης λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Ο Dr. Schelling, βέβαια, χρόνια πριν ωσάν τυφλός προφήτης, είχε δώσει άλλη ερμηνεία σε αυτό το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της MS, που ήταν και η αφορμή να μελετήσει την ασθένεια από την αρχή – οι φλέβες των ασθενών τόσο μέσα όσο και έξω από το κρανίο ήταν παραδόξως μεγενθυμένες, πιθανόν από την παραμονή φλεβικού αίματος, το οποίο δε μπορούσε να αποχετευθεί ικανοποιητικά:

Skull radiographs of supposed victims of multiple sclerosis, showing striking widenings of the main venous passageways out of (and into) the cranium first stirred the present author’s particular interest in the diverse anatomical pathological specifications of multiple sclerosis [...] The first prerequisite for plaque veins’ injurious activities appears to be a disproportionately severe valvular incompetence of that internal jugular vein by which these plaque veins are specifically drained (Plate XIV , figg. A, B). Via this vein regurgitant blood then must be conducted into a relatively minor intracranial catchment area – meaning, in a classic instance of cerebral multiple sclerosis, directly up into the straight sinus affluents. Provided there are no venous anastomoses strong enough to provide for the involved venous pathways’ sufficient venting, venous regurgitations of injurious intensities into the straight sinus’ affluent veins must occasionally result.

Spread of Acute Rises in Central Venous Pressure into the Brain?

Το Gilenya αντενδείκνυται σε αγγειακές παθήσεις

Μια φορά και έναν καιρό, όλοι περίμεναν το χάπι.

To 2010 χαιρετίστηκε ενθουσιωδώς και από τις αγορές, αλλά και από τους επιστήμονες, ως “μία νέα θεραπευτική επιλογή, που προσφέρει σημαντικά οφέλη, με τη μορφή μίας κάψουλας, [και] είναι μία σοβαρή εναλλακτική αντί για τις συχνές ενέσεις, στους ασθενείς που ζουν με αυτή τη χρόνια πάθηση” (Πηγή: http://www.burrillreport.com/article-gilenya_is_a_go.html).  Θυμάμαι, ως νέο μέλος των MS fora τότε, τη χαρά των ασθενών, που δε θα τρυπιούνται πια, παρά μόνο θα παίρνουν το χάπι.

Έναν χρόνο και λίγους μήνες αργότερα, το χάπι κρίθηκε πιθανόν ένοχο για 11 θανάτους ασθενών με MS.

Gilenya

H βιβλιογραφία αναφέρει πως το Gilenya επηρεάζει τον αγγειακό τόνο και την πίεση, εκτός από τον καρδιακό ρυθμό.

FTY720 (fingolimod) increases vascular tone and blood pressure in spontaneously hypertensive rats via inhibition of sphingosine kinase.

Όταν οι θάνατοι έγιναν 15, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή Φαρμάκων εξέδωσε οδηγία, σύμφωνα με την οποία το Gilenya αντενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιαγγειακά ή εγκεφαλοαγγειακά προβλήματα, ιδιαίτερα προβλήματα ροής προς τον εγκέφαλο.

Questions and answers on the review of Gilenya

However, considering that certain patients have an increased risk of cardiovascular problems, particularly those with a history of cardiovascular or cerebrovascular problems (problems with the blood supply to the brain), and those who are taking other medicines that lower the heart rate, the Committee concluded that Gilenya is not recommended in these patients.

Δεν ξέρω πόσο υποψιασμένος είσαι, αναγνώστη, για να καταλήξεις στο εξής: η MS δεν είναι πρόβλημα του ανοσοποιητικού σου – άρα ούτως ή άλλως δεν έχεις λόγο να μπλοκάρεις τα Τ κύτταρα στους λεμφαδένες για να μην επιτεθούν στην υγιέστατη μυελίνη (αν δεν το έχεις καταλάβει αυτό, πληζ διάβασε το μπλογκ από την αρχή).  Η MS είναι πρόβλημα ροής, και ναι, μένει να αποδειχθεί αυτό, αλλά όταν αποδειχθεί, θα έχει αποδειχθεί και κάτι άλλο: ότι ο θεάρεστος νευρολόγος σού έδινε χάπι που τελικά ήταν επιβλαβές για το πρόβλημα που πάντα είχες, τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια.

Παρ το κι αλλιώς.  Οκ, δεν ξέρουμε τί είναι η ΜS.  Επειδή όμως όποιος την έχει, έχει και CCSVI (please, go check yourself), είναι κακό για το CCSVI που έχεις να παίρνεις Gilenya.

Εννοείται πως ποτέ κανείς δε θα ζητήσει συγνώμη στους ασθενείς.  Οι γιατροί φημίζονται για το αλάθητό τους, άλλωστε.  Θα έχουν περάσει και ένα σωρό χρόνια μέχρι να αναγνωρισθεί η αιτία της MS, δε θα ζει, π.χ., εκείνος ο Freedman ή ο δικός σου νευρολόγος να του πεις “δε σ’ τα ‘λεγα;”.  Εντάξει, δε θα ζήσουμε τη στιγμή της δικαίωσης όπως ακριβώς την ονειρευόμαστε.  Ας ζήσουμε όμως, τουλάχιστο.  Και δεν γίνομαι δραματική.  Θυμίζω τα εξής:

- Mέχρι τον Μάιο του 2014, 464 άνθρωποι έπαθαν PML εξ αιτίας του Tysabri, εκ των οποίων το 23% απεβίωσε, ενώ οι υπόλοιποι ζουν με αναπηρίες οφειλόμενες στο φάρμακο και όχι στην MS.

- Η μιτοξανδρόνη συσχετίζεται με καρδιοτοξικότητα και λευχαιμία, ωστόσο οι νευρολόγοι συνεχίζουν να την προτείνουν σε ασθενείς με επιθετική MS.

Είναι απλό.  You can always choose when to take drugs or if to have venoplasty.  But you can never choose to un-drug yourself.