Monthly Archives: September 2017

Μια εικόνα γεμάτη λέξεις

Σήμερα θα ξεκινήσουμε διαφορετικά. Δείτε το παρακάτω σχέδιο και σκεφτείτε λίγο τον τρόπο που σχετίζονται μεταξύ τους τα επιμέρους στοιχεία του. Παραθέτω την αυθεντική λεζάντα και μια ελεύθερη μετάφρασή της:

Figure 3: Composite photograph, showing location of plaques in the seventh cervical segment in eighteen cases. The lesions have been drawn within a standard outline of the cord. There is an obvious preponderance of fan-shaped lesions in the lateral columns.

Εικόνα 3: Σύνθετη φωτογραφία, που δείχνει τη θέση των πλακών στο 7ο αυχενικό τμήμα σε 18 περιπτώσεις. Οι εστίες έχουν σχεδιαστεί εντός ενός δεδομένου περιγράμματος του νωτιαίου μυελού. Υπάρχει μια οφθαλμοφανής επικράτηση εστιών σε σχήμα βεντάλιας στις πλευρικές στήλες.

Δηλαδή, η εικόνα έχει σχηματιστεί από την τοποθέτηση του ενός πάνω στο άλλο όλων των σχεδίων που απεικονίζουν εστίες του αυχένα από 18 ασθενείς με ΠΣ. Οι εστίες είναι με σκούρο χρώμα στα δύο πλαϊνά και τα σχέδια απεικονίζουν τομές του νωτιαίου μυελού. Τι παρατηρείτε;

Το πρώτο που μπορεί να πει κανείς είναι ότι όντως οι συγκεκριμένες εστίες δεν είναι τυχαία ριγμένες πάνω στα σχέδια, αλλά προτιμούν τις δύο πλευρικές στήλες κατά μήκος του νωτιαίου μυελού.

Δεύτερον, τα περί βεντάλιας αφορούν τα όρια των εστιών. Δεν είναι ομαλά, ξεκάθαρα και οριοθετημένα όπως στις οβάλ εστίες του εγκεφάλου. Εδώ, τα όρια κάνουν ζιγκ-ζαγκ, δίνοντας μια οδοντωτή όψη στα εσωτερικά άκρα των εστιών. Αυτό ίσως να μην είναι ορατό στη σύνθετη εικόνα, αλλά είναι ένα γνωστό χαρακτηριστικό της παθολογίας του νωτιαίου μυελού.

Τρίτον, και σπουδαιότερο, οι εστίες φαίνεται να ξεκινούν από τις δύο μαύρες κορυφές στα δύο άκρα του σχεδίου, αριστερά και δεξιά. Αφενός το σύνθετο σχέδιο γίνεται πιο σκούρο όσο πλησιάζουμε προς αυτές, αφετέρου οι εστίες φαίνεται να εκτείνονται σε ίσες αποστάσεις από αυτές τις δύο κορυφές, σαν κάποιος να έβαλε τη μύτη ενός διαβήτη πάνω τους και έπειτα σχεδίασε τα όρια του χώρου που καταλαμβάνει κάθε εστία. Χωρίς να γνωρίζει κανείς τίποτα περισσότερο, είναι εύκολο να κάνει αυτή τη συσχέτιση άμεσα από την παρατήρηση της σύνθετης εικόνας και μόνο. Αν μάλιστα κάποιος ισχυριστεί ότι αυτές οι δύο κορυφές μάλλον έχουν σχέση με τη δημιουργία των εστιών, δεν θα σφάλλει και πολύ, σωστά;

Τι είναι λοιπόν αυτές οι δύο κορυφές;

Είναι τα σημεία πρόσδεσης των οδοντωτών συνδέσμων πάνω στο νωτιαίο μυελό (δείτε βίντεο εδώ).

Το κεντρικό νευρικό σύστημα, εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός, βρίσκονται εντός του κλειστού χώρου που ορίζεται από το κρανίο και τη σπονδυλική στήλη αντίστοιχα. Μέσα εκεί είναι κυριολεκτικά βουτηγμένα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ώστε να ελαττώνεται το βάρος τους λόγω άνωσης και να μην συνθλίβονται από την άμεση επαφή τους με τα κόκαλα. Ο νωτιαίος μυελός ειδικά έχει μια ιδιαίτερη ελευθερία κινήσεων καθώς η χωρητικότητα της σπονδυλικής στήλης μεταβάλλεται όταν σκύβουμε ή στρίβουμε τον κορμό μας. Όμως δεν πρέπει να κινείται ανεξέλεγκτα για να μην τραυματιστεί. Γι’ αυτό υπάρχουν κάποιοι ελαστικοί σύνδεσμοι που τον κρατούν στη θέση του. Οι οδοντωτοί σύνδεσμοι είναι τέτοιοι ακριβώς σύνδεσμοι, τριγωνικοί, πλευρικοί και συμμετρικοί, συνήθως 21 ζευγάρια.

Ο πρώτος που παρατήρησε τον ενδεχόμενο ρόλο των οδοντωτών συνδέσμων στην παθολογία των εστιών της ΠΣ ήταν ο D.R. Oppenheimer, του οποίου είναι και το σχέδιο στην αρχή του άρθρου. Η κομβική του εργασία τιτλοφορείται The cervical cord in multiple sclerosis. Αξίζει να σημειωθεί ότι από το 1978 που δημοσιεύθηκε δεν υπήρξε καμιά άλλη (δημοσιευμένη) έρευνα που να επανέλαβε το εγχείρημά του, δηλαδή να πιστοποιήσει ή να απορρίψει τη συσχέτιση των εστιών του νωτιαίου μυελού με τους οδοντωτούς συνδέσμους. Όποιος εντοπίσει κάτι σχετικό, παρακαλούμε να μας ενημερώσει.

Το πλήρες κείμενο της εργασίας δεν είναι, δυστυχώς, διαθέσιμο δωρεάν. Η ομάδα όμως του ccsvitalk το έχει στα χέρια της. Όποιος ενδιαφέρεται να διαβάσει λεπτομέρειες μπορεί να το ζητήσει.

Σε επόμενα άρθρα θα αναλύσουμε διεξοδικά την εργασία του Oppenheimer, θα εξηγήσουμε τον τρόπο με τον οποίο οι οδοντωτοί σύνδεσμοι εμπλέκονται στην εμφάνιση σπονδυλικών  εστιών και θα παρουσιάσουμε σχετικά ευρήματα άλλων εργασιών που ρίχνουν νέο φως σε γνωστά, πλην ανεξήγητα ακόμα, χαρακτηριστικά αυτών των εστιών. Ανεξήγητα για όσους επιμένουν να κοιτούν με φακούς αυτοανοσίας, βεβαίως.

ΧΕΝΦΑ Ζαμπόνι ή ΧΕΝΦΑ Schelling;

Τι καταλαβαίνει κάποιος όταν ακούει το ακρωνύμιο ΧΕΝΦΑ (CCSVI); Πώς θα εξηγούσε κάποιος με απλά λόγια τον μηχανισμό πρόκλησης βλάβης, σύμφωνα με τη φλεβική θεωρία;

Ίσως να μην είναι πολύ γνωστό παρά έξω, αλλά υπάρχουν δύο βασικά ρεύματα κάτω από την κοινή εννοιολογική ομπρέλα της φλεβικής θεωρίας για την ΠΣ: Η θεωρία του Ζαμπόνι και η θεωρία του Schelling.

O Schelling είναι ο εισηγητής της νέας προσέγγισης. Ο Ζαμπόνι τον μελέτησε, τον συμβουλεύτηκε, αλλά παρήγαγε μια διαφορετική θεωρία τροποποιώντας μια βασική ιδέα του Schelling. Αυτό που έγινε γνωστό στον ευρύτερο κόσμο είναι η ΧΕΝΦΑ κατά Ζαμπόνι. Και κατά την προσωπική μου γνώμη, οι αποκλίσεις από τον Schelling ήταν ακριβώς το αδύναμο σημείο της φλεβικής θεωρίας που επέτρεψε στην νευρολογική παράδοση να την αναχαιτίσει. Αυτό, σε συνδυασμό με μια σκόπιμη και επαναλαμβανόμενη παρερμηνεία από την αντίπαλη πλευρά για το τι σημαίνει φλεβική στένωση.

Κομβικό φαινόμενο για τη ΧΕΝΦΑ του Schelling είναι οι γρήγορες και βραχύβιες ροές αίματος προς το κεφάλι μέσω των σφαγίτιδων φλεβών. Οι ροές αυτές, που συχνά τις ονομάζει και κύματα πίεσης (pressure waves), είναι δυνατές λόγω της ανεπάρκειας των βαλβίδων στις σφαγίτιδες. Με απλά λόγια, επειδή οι βαλβίδες στο λαιμό μένουν μισάνοιχτες, αίμα του θώρακα ανεβαίνει απότομα προς το κεφάλι λόγω διαφοράς πιέσεως (σφίξιμο, σκύψιμο, στρίψιμο του κεφαλιού και συνδυασμός όλων αυτών). Επειδή σε κάποια άλλη φλέβα που διώχνει αίμα από το κεφάλι υπάρχει κάποιο εμπόδιο, το αίμα που μπαίνει μέσα από τις σφαγίτιδες δυσκολεύεται να αποχευτευτεί και εκτονώνει την ορμή του μέσα στο κεφάλι δημιουργώντας εστίες. Επομένως, η βίαιη επιστροφή αίματος είναι η βασική αιτία της βλάβης σύμφωνα με τον Schelling.

Αντίθετα, ο Ζαμπόνι αντικατέστησε τη βίαιη επιστροφή με την αργή απορροή. Πρότεινε το λιμνάζον αίμα με τον τοξικό σίδηρο ως βασική αιτία πρόκλησης βλάβης. Είπε, δηλαδή ότι επειδή το αίμα φεύγει αργά από το κεφάλι λόγω εμποδίων στις φλέβες, μερικές φορές κινείται τόσο αργά που σχεδόν λιμνάζει, κάνοντας τις φλέβες του κεφαλιού να φουσκώνουν, να ανοίγουν και να χύνουν τοξικό σίδηρο μέσα στο κεφάλι. Φυσικά, αποδέχτηκε πλήρως την ανεπάρκεια των βαλβίδων και εντόπισε και περιέγραψε μια σειρά από πιθανά εμπόδια μέσα στις φλέβες που ο Schelling είχε προβλέψει θεωρητικά.

Ο Schelling εξέφρασε εξ’ αρχής τη διαφωνία του με τη μετατόπιση του βάρους από τη βίαιη επιστροφή στην αργή απορροή του αίματος. Εκ των πραγμάτων φαίνεται είχε δίκιο. Η πρόταση του Ζαμπόνι δεν έπεισε, γιατί αργή απορροή υπάρχει σε ένα σωρό καταστάσεις που όμως δεν οδηγούν σε ΠΣ. Μάλιστα, η αργή απορροή μπορεί να εξηγηθεί και με τα εμπόδια στη ροή που εισάγουν οι ίδιες οι εστίες, και γενικά όλες οι φλεγμονές, παρατηρήσιμες ή μη στη μαγνητική εξέταση, αφού πρόκειται εν γένει για πρηξίματα που συμπιέζουν τις φλέβες γύρω από τις οποίες εμφανίζονται. Ενάντια στη θέση της αργής αποχεύτευσης κολλούσε και το βασικό επιχείρημα των νευρολόγων, ότι δηλαδή το φλεβικό σύστημα έχει μεγάλη χωρητικότητα και τόσο πολύπλοκες διασυνδέσεις που σε τελική ανάλυση το αίμα θα βρει έναν τρόπο να “πάει από αλλού”.

Έκαναν όμως και κάτι άλλο οι νευρολόγοι που θόλωσε τα νερά. Σκόπιμα ταύτισαν τις φλεβικές ανωμαλίες με το πλάτος των φλεβών αγνοώντας εντελώς τις βαλβίδες. Έλεγαν και αποδείκνυαν με υπέρηχο ότι το πλάτος των σφαγίτιδων φλεβών μπορεί να είναι μικρό και σε υγιείς, ότι δεν είναι σταθερό και ότι εν τέλει εξαρτάται από το πόσο διψασμένος είναι κάποιος. Απαντούσαν σε λάθος ερώτηση και δεν έλεγαν κουβέντα για βαλβίδες. Κι ας αποδείκνυε εκ των υστέρων ο Ζαμπόνι ότι υπάρχει δομικό πρόβλημα με τις βαλβίδες, κι ας ανακάλυπτε ο Σκλαφάνι υπερτροφικές, δυσκίνητες ή ενωμένες βαλβίδες σε όλους τους ασθενείς του με ενδοαγγειακό υπέρηχο. Η ρετσινιά της απάτης είχε ήδη κολλήσει.

Αν όμως είχε υπερισχύσει η θέση του Schelling, κανένας δεν θα μπορούσε να βγάλει κάποιον υγιή από μια απλή υπερηχολογική εξέταση, αφού το φαινόμενο της βίαιης επιστροφής δεν έχει προηγούμενο, είναι τυχαίο και απρόβλεπτο και η μη παρατήρησή του δεν θα σήμαινε και απουσία του. Θα μπορούσαμε να επιμείνουμε στην τοπολογία των εστιών στον εγκέφαλο και τη σπονδυλική στήλη, να δώσουμε έμφαση στα σημεία που η νευρολογία είναι αμήχανη να απαντήσει, όπως:

Τι είναι η υποτροπή; Τι είναι ύφεση; Γιατί σταματάει μια υποτροπή; Γιατί οι εστίες εμφανίζονται διαδοχικά και όχι όλες μαζί; Γιατί οι εστίες στη σπονδυλική στήλη προτιμούν τις πλευρές; Γιατί είναι συχνά συμμετρικές; Γιατί είναι περισσότερες στον αυχένα και λιγότερες όσο κατεβαίνουμε;

Σε όλα αυτά τα ερωτήματα ο Schelling δίνει πειστικές απαντήσεις και μάλιστα προτείνει και πειράματα. Πρώτα όμως ξεκαθαρίζει ότι το πρόβλημα ξεκινάει από το λεξιλόγιο της νευρολογίας. Όπως εκείνη η παρατήρηση που λέει ότι, αν βάλεις τη λέξη “μαγεία” στο λεξιλόγιό σου, τότε κάποτε μπορεί να φτάσεις να καις “μάγισσες”.

Είναι κανείς εδώ που θα ήθελε να ακούσει περισσότερα;