Monthly Archives: November 2017

Η ανώμαλη προσγείωση των Brave Dreams

Είναι γεγονός. Ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής που όλοι περιμέναμε. Με μια απλή εγγραφή, είναι πλήρως διαθέσιμα στον καθένα:

Efficacy and Safety of Extracranial Vein Angioplasty in Multiple Sclerosis

115 γενναίοι ονειροπόλοι κατάφεραν και ολοκλήρωσαν μια κυνηγημένη και κουτσουρεμένη κλινική δοκιμή. Ο αρχικός στόχος ήταν για 423 ασθενείς, αλλά λόγω χαμηλής προσέλευσης, προσαρμόστηκε στους 300 το 2014. Όμως, ούτε αυτός κατέστη δυνατός. Με χίλια ζόρια συγκεντρώθηκαν 177 ασθενείς, που μετά τον έλεγχο των περιορισμών της δοκιμής και τον απαραίτητο υπέρηχο για επιβεβαίωση του CCSVI (στους 47 δεν βρέθηκε!!!), μειώθηκαν στους τελικούς 115. Από τα 15 ιατρικά κέντρα που δήλωσαν συμμετοχή, μόνο τα 6 συμμετείχαν τελικά.

Ο Ζαμπόνι αναφέρει μερικούς λόγους για τη χαμηλή προσέλευση:

  1. Οι γιατροί δεν πρότειναν τη συμμετοχή των ασθενών τους λόγω κακής φήμης του CCSVI.
  2. Οι ασθενείς ήταν απρόθυμοι, γιατί η αναλογία 2:1 κανονικής προς fake αγγειοπλαστικής δεν τους ικανοποιούσε. Προτιμούσαν να έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να λάβουν κανονική αγγειοπλαστική.
  3. Επειδή πολλοί ασθενείς στην Ιταλία είχαν ήδη κάνει επέμβαση με ιδιωτικά μέσα, ήταν δύσκολο να βρεθούν κάποιοι χωρίς ανάλογη εμπειρία, κάτι που ήταν προαπαιτούμενο για τη συμμετοχή στη δοκιμή.

Σε όλους τους συμμετέχοντες έγινε αγγειοπλαστική με είσοδο καθετήρα από την αριστερή μηριαία φλέβα και έλεγχο της αζύγου και των δύο σφαγίτιδων φλεβών. 76 άτομα ήταν στην ομάδα για κανονική επέμβαση και 39 στην ομάδα για ψεύδο-επέμβαση. Το παράδοξο ήταν ότι σε 8 από τα 115 άτομα δε βρέθηκαν φλεβικές ανωμαλίες με αγγειογραφία!!!

Με τέτοια εκκίνηση στην αφετηρία, τι να περίμενε κανείς στον τερματισμό;

Έτσι, λοιπόν, κύλισε η μελέτη και μετά την παρέλευση 12 μηνών μετρήθηκαν οι εστίες στη μαγνητική και υπολογίστηκε ένα σύνθετος δείκτης αναπηρίας που περιελάμβανε έλεγχο βάδισης, ισορροπία, χειρωνακτική δεξιότητα, υπόλοιπο ούρων μετά την ούρηση και οπτική οξύτητα. Έγινε η σύγκριση με αντίστοιχα δεδομένα που συλλέχθηκαν στη αρχή και βγήκαν τα παρακάτω αποτελέσματα:

  • 41% όσων δέχθηκαν αγγειοπλαστική βελτιώθηκαν στον σύνθετο δείκτη, ενώ στην ομάδα ελέγχου η βελτίωση έφτασε το 49%.
  • 68% των πρώτων δεν είχαν νέες η μεγεθυμένες Τ2 εστίες, ενώ στην ομάδα ελέγχου το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 57.

Ως εκ’ τούτου, τα συμπεράσματα αποκαλυπτικά:

Venous PTA has proven to be a safe but ineffective technique in treating CCSVI in about half of patients. The procedure cannot be recommended for treatment of patients with MS; no further double-blinded clinical studies are needed.”

Η φλεβοπλαστική με μπαλόνι έχει αποδειχθεί ασφαλής αλλά αναποτελεσματική τεχνική αντιμετώπισης του CCSVI στους μισούς ασθενείς περίπου. Η μέθοδος δεν μπορεί να προταθεί για την αντιμετώπιση ασθενών με ΠΣ. Δεν απαιτούνται άλλες διπλά τυφλές κλινικές δοκιμές.

Οδοντωτοί σύνδεσμοι: Από την Τουρκία με αγάπη

Το 2012 μια ομάδα νευροχειρουργών από την Τουρκία κάθισε και μελέτησε τα ανατομικά χαρακτηριστικά των οδοντωτών συνδέσμων, καθώς διαπίστωσε ότι η μέχρι στιγμής βιβλιογραφία δε συμφωνούσε στην περιγραφή και τα χαρακτηριστικά τους. Για τους ίδιους η γνώση της ανατομίας όλων των δομών της σπονδυλικής στήλης είναι άκρως σημαντική για τις λεπτές χειρουργικές επεμβάσεις. Η έρευνά τους, αν και άσχετη με τη ΠΣ, μας δίνει εντούτοις πολύτιμες πληροφορίες που στηρίζουν τις απόψεις του D.R. Oppenheimer για τη συσχέτιση των εστιών της σπονδυλικής στήλης με τους οδοντωτούς συνδέσμους, όπως παρουσιάστηκαν σε προηγούμενα άρθρα (δείτε εδώ κι εδώ).

The denticulate ligament: anatomical properties, functional and clinical significance

Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν δείγματα από 5 πτώματα και βρήκαν οδοντωτούς συνδέσμους μόνο στην αυχενική και τη θωρακική περιοχή της  σπονδυλικής στήλης. Κανένας δε βρέθηκε στην οσφυϊκή περιοχή ή παρακάτω. Η πιο εντυπωσιακή παρατήρηση ήταν ότι κάθε οδοντωτός σύνδεσμος αποτελούνταν από μια λεπτή ινώδη λωρίδα που ξεκινούσε από την ένωση του νωτιαίου μυελού με τον εγκέφαλο και έφτανε μέχρι τον 12ο θωρακικό σπόνδυλο (Τ12). Κάθε σύνδεσμος είχε τριγωνικές επεκτάσεις προς το πλάι με φορά κάθετη στον άξονα της σπονδυλικής στήλης:

The most striking observations were that each DL was composed of a single narrow fibrous strip that extended from the craniovertebral junction to the T12 level, and that each ligament had lateral triangular extensions oriented perpendicular to the long axis of the vertebral column.

Ο αριθμός των τριγωνικών επεκτάσεων ήταν 18-20 σε κάθε πλευρά, ενώ το μήκος των μεσοδιαστημάτων διέφερε ανάλογα με το επίπεδο της σπονδυλικής στήλης. Κάθε τέτοια επέκταση δενόταν στη σκληρή μήνιγγα είτε απευθείας (άνω θωρακική περιοχή), είτε μέσω ινωδών ταινιών, που ήταν κοντύτερες στην αυχενική περιοχή και μακρύτερες στην κάτω θωρακική περιοχή. Αυτές οι διαφορές ίσως αντανακλούν την κινητικότητα των διαφορετικών περιοχών της σπονδυλικής στήλης: μεγάλη στον αυχένα και στην κοιλιά, μικρή στο κέντρο της πλάτης.

Αυτό που έχει τώρα σημασία από την οπτική της ΠΣ είναι ο τρόπος με τον οποίο συνδέονται οι οδοντωτοί σύνδεσμοι πάνω στο νωτιαίο μυελό. Είπαμε πριν ότι αριστερά και δεξιά στο νωτιαίο μυελό, από το κεφάλι μέχρι τον 12ο θωρακικό σπόνδυλο, υπάρχει μια λεπτή, ινώδης λωρίδα από την οποία εξέρχονται τριγωνικές προεκτάσεις. Η βάση αυτών των τριγωνικών προεκτάσεων βρίσκεται πάνω στην ινώδη λωρίδα. Η ινώδης λωρίδα με τη σειρά της συνδέεται με τον νωτιαίο μυελό μέσω ενός χαλαρού συνδετικού ιστού. Όμως, στην αυχενική περιοχή οι ίνες κολλαγόνου του οδωντωτού συνδέσμου διαπερνούσαν το σώμα του νωτιαίου μυελού σε ποικίλα διαστήματα, δημιουργώντας μια ισχυρότερη πρόσδεση.

The fibrous strip portion of each DL was attached to the spinal cord by loose connective tissue. Additionally, at cervical levels the collagen fibers of the DL penetrated the substance of the spinal cord at various intervals, forming a stronger attachment.

SC: Νωτιαίος μυελός, CT: Συνδετικός ιστός, DL: Οδοντωτός σύνδεσμος

 

Αυτό σημαίνει ότι όταν οι οδοντωτοί σύνδεσμοι τεντώνονται για κάποιο λόγο, η δύναμη μεταφέρεται πάνω στην επιφάνεια του νωτιαίου μυελού στα σημεία πρόσδεσης, ενώ ειδικά για την αυχενική περιοχή η δύναμη ασκείται και στο εσωτερικό του νωτιαίου μυελού, ακριβώς κάτω από την επιφάνεια και όσο βαθιά φτάνουν οι ίνες κολλαγόνου. Θα περίμενε λοιπόν κανείς, οι συνέπειες του τεντώματος των οδοντωτών συνδέσμων να είναι πιο συχνές ή πιο έντονες στην αυχενική περιοχή, παρά σε οποιοδήποτε άλλο ύψος του νωτιαίου μυελού.

Σε κάθε περίπτωση, φαίνεται να υπάρχει μια ανατομική προτεραιότητα της αυχενικής περιοχής από την οπτική των οδοντωτών συνδέσμων. Όμως, όπως ήδη είχε παρατηρήσει ο Oppenheimer, η αυχενική περιοχή είναι ο τόπος όπου συγκεντρώνονται οι περισσότερες εστίες. Μάλιστα, υπάρχουν αρκετές εργασίες για την ΠΣ που υποδηλώνουν αντίστοιχη ανατομική προτεραιότητα του αυχένα από την οπτική των εστιών:

  1. Thoracic spinal cord lesions are influenced by the degree of cervical spine involvement in multiple sclerosis, όπου ο αριθμός των εστιών στον αυχένα επηρεάζει την πιθανότητα ύπαρξης εστίας στο θώρακα.
  2. Spinal cord abnormalities in recently diagnosed MS patients: added value of spinal MRI examination, όπου το 56.4% των εστιών 104 νέων ασθενών βρίσκεται στον αυχένα.
  3. Clinico-Radiologic Profile of Spinal Cord Multiple Sclerosis in Adults, όπου παρατηρήθηκε επικράτηση των αυχενικών εστιών μεταξύ 166 ασθενών.

Η επίσημη νευρολογική εξήγηση για την επικράτηση των εστιών στον αυχένα είναι ότι εκεί συγκεντρώνονται περισσότεροι νευρώνες, άρα υπάρχει περισσότερη μυελίνη, άρα περισσότερες εστίες. Μπούρδες. Πρώτον, γιατί δεν εξηγείται η προτίμηση των εστιών στα πλάγια τμήματα του νωτιαίου μυελού, δεύτερον γιατί οι εστίες δεν έχουν το οβάλ σχήμα του κεφαλιού, αλλά σχήμα βεντάλιας, τρίτον γιατί εδώ οι νευρώνες είναι τα περισσότερο χτυπημένα τμήματα, όχι το περίβλημά τους, και τέταρτον γιατί η παρουσία του ανοσοποιητικού στις εστίες του νωτιαίου μυελού είναι ελάχιστη.

Το τέντωμα των οδοντωτών συνδέσμων είναι η μοναδική υπόθεση που μπορεί να εξηγήσει όλα τα γνωστά δεδομένα των σπονδυλικών εστιών. Ο Oppenheimer, αγνοώντας αυτό που μας αποκαλύπτει η εργασία των Τούρκων, πρότεινε τις κινήσεις του αυχένα για να δικαιολογήσει τη φαινομενική επικράτηση των εστιών στην αυχενική περιοχή, που ήταν και το μόνο που δεν μπορούσε εκείνη την εποχή να εξηγήσει με την υπόθεση των οδοντωτών συνδέσμων. Φαίνεται όμως ότι δεν χρειάζεται κάτι τέτοιο. Αρκεί μια αιτία που θα αναγκάζει την σπονδυλική στήλη να κινείται πάνω-κάτω για να εμφανιστούν εστίες σε ολόκληρο μεν το ύψος της σπονδυλικής στήλης, αλλά με προτεραιότητα στον αυχένα.

Εδώ ακριβώς, έρχεται και κολλάει ο Franz Schelling…