Tag Archives: άζυγος/ημιάζυγος

Ιταλική Επιθεώρηση Καρδιολογίας: αυξημένος χρόνος φλεβικής επιστροφής στους ασθενείς με MS

Epidemiology of CCSVI in MS

Δείτε σελίδα 69, ή 76 για την αγγλική μετάφραση.

“Η ενεργοποίηση της παράπλευρης φλεβικής κυκλοφορίας, όπως εμφανώς αναγνωρίζεται μέσω επεμβατικής φλεβογραφίας, επιχειρεί να αναπληρώσει τη μειωμένη φλεβική απορροή, ωστόσο ο χρόνος της φλεβικής επιστροφής του αίματος είναι αυξημένος σε σχέση με υγιείς”.

Προφανώς και υπάρχει παράπλευρο φλεβικό δίκτυο για κάθε στένωση των ασθενών με σκλήρυνση, ωστόσο αυτό δεν είναι αρκετό εφόσον ο ασθενής είναι συμπτωματικός.

“Οι αιμοδυναμικές αλλαγές που επιφέρει το CCSVI φαίνονται να σχετίζονται σημαντικά με τη σκλήρυνση κατά πλάκας”.

Στην παρούσα έρευνα, από τους 200 ασθενείς με σκλήρυνση, οι 184 βρέθηκαν θετικοί στο CCSVI βάσει υπερήχου.  Βάσει επεμβατικής φλεβογραφίας που πραγματοποιήθηκε επιλεκτικά σε 38 ασθενείς, όλοι είχαν φλεβικές ανωμαλίες στις σφαγίτιδες και τουλάχιστο οι μισοί και στην άζυγο φλέβα – ανωμαλίες με στενώσεις, παράπλευρα, και καθυστερημένο χρόνο απορροής.

Σύστημα αζύγου-ημιαζύγου

Συγγενείς ανωμαλίες αζύγου-ημιαζύγου φλέβας

Βρήκα κάποιες ενδιαφέρουσες εικόνες σε εργασία ελλήνων γιατρών για τις συγγενείς ανωμαλίες αζύγου-ημιαζύγου, που διαγνώσθηκαν τυχαία μέσω αξονικής σε 24 ασθενείς που είχαν παραπεμφθεί για εξετάσεις λόγω άλλης (ποιάς;) συμπτωματολογίας.  Αναφέρεται, χαρακτηριστικά, πως ένας ασθενής είχε έντονο κοιλιακό άλγος.  Διαπιστώθηκε σε αυτόν απλασία της κάτω κοίλη φλέβας και διάταση των οσφυικών φλεβών.  Όπως αναφέρει η εργασία, μεταξύ της 5ης και 7ης εβδομάδας κύησης συμβαίνει ο σχηματισμός της κάτω κοίλη φλέβας από τη συνένωση τριών ζευγών αρχέγονων φλεβών, και είναι τότε το διάστημα που μπορούν να συμβούν πολλές ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες.

Καθότι παθούσα, βρίσκω αφορμή άλλη μία φορά να τονίσω (φαίνεται και εδώ άλλωστε, στη σελίδα 2) τη σημασία της αριστερής νεφρικής φλέβας στη σκλήρυνση: ένα μεγάλο αγγείο του οποίου η συμπίεση προκαλεί αιμοδυναμικές διαταραχές στο σύστημα ημιαζύγου και ανιούσας οσφυικής φλέβας.  Είναι σημαντικό το αγγείο αυτό να στέλνει ανενόχλητα το αίμα του προς την κάτω κοίλη φλέβα, ειδικά αν στον ίδιο άνθρωπο υπάρχουν στενώσεις και σε άλλα φλεβικά σημεία.

Στη σελίδα 11 της ελληνικής εργασίας θα βρείτε εικόνες και ανάλυση σχετικά με την γένεση του φλεβικού συστήματος κατά την εμβρυϊκή ζωή.

Ο IVUS στη διάγνωση και θεραπεία του CCSVI

Αντί για κυριακάτικη εφημερίδα, διαβάστε την εικοσασέλιδη εργασία του Dr. Salvatore Sclafani πάνω στη σημασία του IVUS και τις ενδοαυλιακές ανωμαλίες του CCSVI.

Sclafani

Για όσους είναι κουρασμένοι να το ξεψαχνίσουν, μπορώ να απομονώσω τυχαία κάποιες προτάσεις, για να καλύψω όλο το κείμενο:

“Η επεμβατική φλεβογραφία παραμένει ο χρυσός κανόνας για την απεικόνιση των σφαγίτιδων φλεβών, καθώς και της αζύγου, μίας φλέβας που δε μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά ούτε με μαγνητική φλεβογραφία, ούτε με αξονική, ούτε με υπέρηχο”.

“Η επεμβατική φλεβογραφία δυσκολεύεται επίσης να αναγνωρίσει ενδοαυλιακές παθολογίες, γιατί η πυκνότητα του σκιαγραφικού υγρού μπορεί να υπερκαλύψει τα ευρήματα.  Επιπλέον, ο φλεβογραφικός καθορισμός του μεγέθους των φλεβών είναι υποκειμενικός, και μπορεί να παραπλανεί αν δεν υπάρχουν πολλαπλές ακεικονίσεις, ώστε να εκτιμηθεί αυτό το χαρακτηριστικό”.

“Αυτή (του ενδοαγγειακού υπερήχου) η κομψή ανάλυση των διαστάσεων των αγγείων επιτρέπει ακριβέστερη επιλογή του μεγέθους του μπαλονιού, μειώνοντας συνεπώς τον κίνδυνο τραυματισμού και παρέχοντας αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική”.

“Ο IVUS είναι επίσης χρήσιμος στην αξιολόγηση παροδικών στενώσεων, στενώσεων που δεν είναι σταθερές, αλλά εξαρτώνται από τη φυσιολογία”.

“Τέλος ο IVUS παρέχει μία άριστη μεθοδολογία για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής ή βαλβιδοπλαστικής.  Η απομάκρυνση των ακίνητων βαλβίδων φαίνεται ιδιαίτερα καλά στον IVUS”.

“H εκτίμηση όλων των βαλβιδικών δομών είναι πολύ σημαντική, καθώς η πλειοψηφία των ανωμαλιών βρίσκονται στην περιοχή της βαλβίδας, και οι περισσότερες ανωμαλίες είναι κακοφτιαγμένες βαλβίδες”.

Ο γιατρός αναλύει πώς αντικατοπτρίζονται στον IVUS διαφορετικά οι ανωμαλίες των φλεβών – membranes, septums, webs, hypoplasias etc.  Το σημαντικό είναι ότι μόνο ο IVUS δίνει ένα αντικειμενικό μέγεθος επιτυχίας της αγγειοπλαστικής, και η χρήση του πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη.

Κάτι άλλο που καταφέρνει ο IVUS είναι να διακρίνει πότε οι ολικές στενώσεις είναι εμβρυολογική υποπλασία ή ενδοαυλιακή φλεγμονή – η τελευταία, σύμφωνα με τον Scholbach, αν θυμάστε, είναι πιθανή σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια, στους οποίους η αρχική διαστολή μίας φλέβας, προκειμένου να φιλοξενήσει τον υπερβάλλοντα όγκο αίματος, καταλήγει σε φλεγμονή και πάχυνση των τοιχωμάτων της, και τελικά σε μείωση της διατομής της, εικόνα που θα έμοιαζε με υποπλασία:

Long luminal narrowings may be caused by hypoplasia, intimal hyperplasia, post-thrombotic recanalization, or perivenous inflammatory processes. Venographic appearance of these entities can be virtually indistinguishable. When the luminal diameter is completely collapsed, differentiation of these abnormalities can be impossible. While IVUS may have theoretical advantages over venography in evaluating some of these conditions, there is little data published in the literature on this subject in general and none as it relates to CCSVI or jugular veins.  However, IVUS has the potential to differentiate these problems, based upon the echogenicity of the offending pathology. Hypoplasia shows a narrow lumen but the echogenicity of the wall may be normal.

Να μια ιδέα: θα μπορούσαν, σε προχωρημένους ασθενείς, ευρήματα τύπου υποπλασίας να είναι, στην πραγματικότητα, επιδεινωμένο με τον χρόνο CCSVI – φλέβες που χάνουν, δηλαδή, την ελαστικότητα και διατομή τους, λόγω φλεγμονής;

Για άλλη μία φορά, το συμπέρασμα που βγαίνει είναι πως ο απλός υπέρηχος και η απλή φλεβογραφία είναι ανίσχυρα να ορίσουν το CCSVI με τον τρόπο που το κάνει ο IVUS, που είναι ο μόνος που εγγυάται καλύτερη διάγνωση, προσεκτικότερο μπαλονάρισμα, αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική.

Τα τρία μαγικά S

Χάρηκα που είδα ότι οι Schelling, Scholbach και Sclafani ξεκίνησαν μία πάρα πολύ ωραία κουβέντα, μέσω ηλεκτρονικής αλληλογραφίας, για τη σημασία του Nutcracker στη σκλήρυνση και τη συνεισφορά του στην προοδευτική εξέλιξη της νόσου.  Χτες ο Prof. Scholbach με ενημέρωσε πως έστειλε μήνυμα επί τούτου και στον Zamboni, και σήμερα ο Dr. Sclafani μου κοινοποίησε τη δική του απάντηση στους προαναφερθέντες.  Από το μήνυμα του τελευταίου, αξίζει να σας μεταφέρω σε μετάφραση την εργασία που επισυνάπτει προς τον Scholbach, σχετικά με τα στεντ, τις φλέβες που διαφεύγουν της διάγνωσης στη φλεβογραφία και τη συμφόρηση της σπονδυλικής στήλης.

“Σας παρουσιάζω μία περίπτωση μακρόχρονης (πέραν της τριετίας) λειτουργικότητας του στεντ σε ασθενή.  Αν και η περίπτωσή της είναι ενδιαφέρουσα κυρίως για το στεντ, προκύπτουν και άλλα σημαντικά ζητήματα στην ίδια ασθενή.

Η ασθενής για την οποία μιλώ είναι 37 χρονών, διαγνωσμένη με την υποτροπιάζουσα μορφή της σκλήρυνσης από το 2004.  Παραμένει στην υποτροπιάζουσα μορφή, καθώς είχε τρεις επιδεινώσεις μέσα στη διετία.

Η μεγαλύτερή της αναπηρία ήταν η αδυναμία του δεξιού ποδιού, η οποία συνοδευόταν από σπαστικότητα, τέτοια που το γόνατο παρέμενε σχεδόν άκαμπτο.  Η αδυναμία ήταν εντονότερη στο πάνω μέρος του ποδιού: τα αντανακλαστικά των γοφών και των γονάτων ήταν αδύναμα και στα δύο πόδια, αλλά πολύ πιο αδύναμα στο δεξί πόδι.  Ελλείματα στην αίσθηση αφορούσαν τα μουδιάσματα των πελμάτων και του δεξιού χεριού.  Είχε επιπλέον κόπωση και δυσανεξία στη ζέστη, καθώς και επιτακτική ούρηση.

Είχε κάνει ήδη δύο αγγειοπλαστικές πριν τη συναντήσω.

Η πρώτη αγγειοπλαστική ήταν το καλοκαίρι του 2009: στενώσεις στην περιοχή J3 σε αμφότερες τις σφαγίτιδες, που αντιμετωπίστηκαν με στεντ.  Υπήρχε σημαντικός πόνος για τρεις μήνες μετά τα στεντ, όμως δεν υπήρξαν επιπλοκές, όπως βλάβη κάποιου νεύρου.  Δεν υπήρξε ούτε θρόμβωση.  Η ασθενής είχε σημειώσει τότε δραματικές βελτιώσεις στη σπαστικότητα και την επιτακτική ούρηση.  Αφότου συνέλαβε όμως το πρώτο της παιδί, χάθηκε κάθε βελτίωση.

Έκανε δεύτερη φλεβογραφία με IVUS το 2011.  Τότε, έκανε αγγειοπλαστική ξανά και στις δύο σφαγίτιδες, και μία επιπλέον αγγειοπλαστική στην άζυγο.  Η όλη επέμβαση δεν κράτησε περισσότερο από 30 λεπτά.  Και αυτή η επέμβαση της έφερε οφέλη στη σπαστικότητα και την επιτακτική ούρηση, τα οποία όμως χάθηκαν όταν απέκτησε το δεύτερό της παιδί.

Ο υπέρηχος διέγνωσε και πάλι CCSVI: είχε τρία θετικά κριτήρια, δηλαδή παλινδρόμηση στη σφαγίτιδα σε οριζόντια και κάθετη θέση, παλινδρόμηση στις εν τω βάθει φλέβες του εγκεφάλου και μία τουλάχιστο ενδοαυλιακή ανωμαλία (septum) στη δεξιά σφαγίτιδα, καθώς και ακίνητες βαλβίδες και στις δύο σφαγίτιδες.

Όταν την ανέλαβα μετά και τη δεύτερή της επέμβαση, ξεκίνησα πρώτα να δω σε τί κατάσταση ήταν τα στεντ στις σφαγίτιδες.

Στη δεξιά σφαγίτιδα, είχε προκύψει στένωση εσωτερικά του στεντ (in-stent stenosis), με μείωση της διατομής του αγγείου.  Ο IVUS έδειξε πως υπήρχαν ακίνητες και ελάχιστα ενεργές, σφιχτές βαλβίδες στη βάση της σφαγίτιδας, καθώς και μία περιοχή που περιείχε υγρό δεξιά μέσα στη σφαγίτιδα.  Το τελευταίο αποδείχθηκε πως ήταν septum.  Έγινε αγγειοπλαστική, και ενώ οι βαλίδες άνοιξαν, το septum έμεινε ανεπηρέαστο.  Επανέλαβα την αγγειοπλαστική, και ενώ η ροή ομαλοποιήθηκε κάπως, η ανώμαλη δομή, σαν όγκος μέσα στη φλέβα, παρέμενε εκεί.

Προχώρησα στην αριστερή σφαγίτιδα.  Και εκεί η περιοχή εσωτερικά του στεντ είχε στενώσει.  Έκανα αγγειοπλαστική σε εκείνο το σημείο, βελτιώθηκε η ροή, αλλά δεν εξαλείφθηκε η στένωση τελείως.  Υπέθεσα πως υπάρχει και συμπίεση από οστό εξωτερικά.  Στο κατώτερο μέρος της σφαγίτιδας ελέγχθησαν οι βαλβίδες.  Η διάμετρος της αριστερής σφαγίτιδας ήταν πολύ μεγαλύτερη από το άνοιγμα στην περιοχή των βαλβίδων.  Η αγγειοπλαστική των βαλβίδων επιβεβαίωσε τη στένωση.

Η άζυγος ήταν εξίσου προβληματική.  Το σκιαγραφικό δεν έρεε προς την άνω κοίλη φλέβα, αλλά παλινδρομούσε προς τις κοιλιακές φλέβες.  Δεύτερη απεικόνιση: υπάρχει παλινδρόμηση στη συμβολή αζύγου και ημιαζύγου.  Τρίτη απεικόνιση: παλινδρόμηση στο σπονδυλικό πλέγμα και την κάτω κοίλη φλέβα.

Διάγνωση: σοβαρό πρόβλημα απορροής της αζύγου.  Ο IVUS βρίσκει μία ακίνητη βαλβίδα στο τόξο της αζύγου, που θεραπεύτηκε με αγγειοπλαστική.  Το αποτέλεσμα ήταν γρήγορη ροή, χωρίς παλινδρόμηση.

Η ασθενής είχε επίσης υποπλασία της ανιούσας οσφυικής φλέβας.

Η ασθενής είχε και συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας (Nutcracker), με παλινδρόμηση αίματος στη φλέβα της ωοθήκης και την ανιούσα οσφυική.  Η εγκεφαλονωτιαία απορροή του αίματος επιδεινώνεται όταν υπάρχει Nutcracker, γιατί επιπλέον 550 ml αίματος (του νεφρού) ζητούν εναλλακτικές οδούς απομάκρυνσης.

Η ροή της αριστερής νεφρικής φλέβας, 550 ml το λεπτό, είναι μεγαλύτερη και από τη ροή της αζύγου και της ανιούσας οσφυικής φλέβας ταυτόχρονα.  Στην ασθενή αυτή, που είχε στενώσεις και στην άζυγο, και στην οσφυική, καταλαβαίνει κανείς πως η συνεισφορά της αριστερής νεφρικής φλέβας είναι δραματική.

Η στένωση της νεφρικής θεραπεύτηκε με στεντ.  Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι είναι αναποτελεσματική, λόγω εξωτερικής συμπίεσης.

Σε αντίθεση με τις σφαγίτιδες φλέβες, στις οποίες βάζουμε στεντ με μεγάλη απροθυμία, το στεντ στη νεφρική φλέβα είναι η μόνη ενδεδειγμένη μέθοδος αποκατάστασης της ροής.

Τί έμαθα μετά από αυτό το περιστατικό:

  1. τα στεντ μπορούν να παραμείνουν λειτουργικά για χρόνια, χωρίς να μετακινηθούν από τη θέση τους.  Πιθανόν όμως να συμπιεστούν ή προκαλέσουν μικρή στένωση εσωτερικά τους.
  2. η αντιμετώπιση του in-stent stenosis είναι σχετικά απλή (εδώ έγινε με αγγειοπλαστική)
  3. χρειάστηκαν δύο φλεβογραφίες και δύο IVUS μέχρι να βρεθεί η ανωμαλία της αζύγου
  4. το σύνδρομο Nutcracker δεν αναγνωρίστηκε από κανέναν από τους προηγούμενους δύο γιατρούς
  5. τα septum είναι πολύ δύσκολα στη θεραπεία.  Το μόνο που κάνει η αγγειοπλαστική είναι να τα σπρώχνει προς το τοίχωμα της φλέβας
  6. ενώ τα στεντ χρησιμοποιούνται με απροθυμία στις έσω σφαγίτιδες φλέβες, η χρήση στεντ στη νεφρική φλέβα είναι υποχρεωτική σε αυτή την περίπτωση”

Και εδώ τελειώνει το κείμενο του Sclafani.

Δείτε τί ζητήματα προέκυψαν από την ασθενή του Sclafani σήμερα: έκανε δύο αγγειοπλαστικές, αλλά διόρθωσε μόνο προβλήματα στις σφαγίτιδες, και αυτά όχι ολοκληρωμένα.  Στν τρίτη αγγειοπλαστική, διορθώθηκαν, εκτός από τα παλιά στεντ, οι βαλβίδες των σφαγίτιδων, η άζυγος, που είχε διαφύγει τελείως της διάγνωσης, εντοπίστηκε υποπλασία σε οσφυική φλέβα και θεραπεύτηκε και η νεφρική φλέβα.

Σκεφτείτε αυτό το περιστατικό, που μας εξηγεί πολύ καλά γιατί κάποιος μπορεί να συνεχίζει να επιδεινώνεται μετά την αγγειοπλαστική: το πρώτο που πρέπει να αποκλείσουμε είναι αυτός ο ασθενής να έχει μείνει υποδιαγνωσμένος ή να επαναστένωσε γρήγορα.

Ο Schelling είναι ο καλύτερος νευρολόγος που είχα ποτέ: χωρίς να πάρει δεκάρα, διαβάζει μαγνητικές και φλεβογραφίες ασθενών και κάνει διαγνώσεις.  Αν ζαλίζεσαι, αυτός κοιτάει καλύτερα τη φλεβογραφία για να βγάλει άκρη, και δε μετράει απλά εστίες, λέγοντας “έλα μωρέ, η ζάλη σου μπορεί να είναι άσχετη από τη σκλήρυνση.  150 ευρώ”.  Ο Sclafani είναι ο δεύτερος καλύτερος νευρολόγος μου.  Του λες τί σου είπε ο Schelling, και αυτός πάει να το βρει να το διορθώσει.  Εντάξει, όχι δωρεάν αυτός, αλλά αλίμονο αν σκεφτόμουν το αντίτιμο της πραγματικής βοήθειας που μου δίνει.  Οι δυο τους με έχουν σχεδόν πείσει για το στεντ στη νεφρική φλέβα.  Λέω να το βάλω.  Ταυτόχρονα, θα χαρώ να δω πώς θα βοηθήσει η ασπιρίνη και η θεωρία του Scholbach ασθενείς που θέλουν να κερδίσουν χρόνο στη σκλήρυνση, ή ασθενείς που έχουν μόνο Nutcracker και όχι CCSVI/MS.

Και τώρα λέω να πάω για μία βουτιά στα βαθιά.

Σωματικά και πνευματικά οφέλη μετά την αγγειοπλαστική

Άλλη μία έρευνα που επιβεβαιώνει τις προηγούμενες.  Προέρχεται από Βέλγιο και Ολλανδία, από νοσοκομειακά τμήματα Καρδιοχειρουργών, που μελέτησαν τη μετεπεμβατική πορεία, στους 3, 6 και 12 μήνες, 67 ασθενών με CCSVI/MS.

Evolution in quality of life and epidemiological
impact after endovascular treatment of chronic
cerebro-spinal venous insufficiency in patients
with multiple sclerosis

Δε χρησιμοποιήθηκε IVUS (δεν αναφέρεται), αλλά έγινε και MRV στους ασθενείς.  Οι στενώσεις που θεραπεύτηκαν αφορούν δύο σφαγίτιδες (78% των ασθενών), μία σφαγίτιδα (22%), άζυγος (57%), και ανώνυμη (inominate) φλέβα (2%).

Οι ασθενείς μοιράστηκαν τυχαία σε τρεις ομάδες, και έτσι το ένα τρίτο αυτών αξιολογήθηκε στο τρίμηνο, το άλλο τρίτο στο εξάμηνο, και το τελευταία τρίτο στον χρόνο.  Όσοι αξιολογήθηκαν στο τρίμηνο και στο εξάμηνο, είχαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις, τόσο σε σωματικό όσο και πνευματικό επίπεδο.  Όσοι αξιολογήθηκαν στον χρόνο, δεν είχαν στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις, αν και ακόμη και σε αυτούς η πορεία της νόσου ήταν βελτιωμένη σε σχέση με ένα χρόνο πριν (προ επέμβασης).  Με λίγα λόγια, όσο απομακρυνόμαστε χρονικά από τη στιγμή της επέμβασης, τόσο φθίνουν οι βελτιώσεις, η συνολική εικόνα όμως παρέμενε καλύτερη από ότι πριν την επέμβαση.

Όπως φάνηκε, οι βελτιώσεις ήταν σημαντικές το πρώτο τρίμηνο, και έτειναν να φθίνουν στην πορεία.  Επαναστενώσεις; Λειψές διαγνώσεις;  Και τα δύο είναι πολύ  πιθανά.  Δεν αναφέρεται, άλλωστε, ποιές φλέβες δε θεραπεύτηκαν, ούτε ποιά ήταν η πρότερη εμπειρία των καρδιοχειρουργών στο CCSVI.  Είναι όμως μία έρευνα που συσχετίζει στενά σημαντικές σωματικές και πνευματικές βελτιώσεις με τη στιγμή της επέμβασης.

Σελίδα 1 από 111234510...Τελευταία »