Tag Archives: αντιθρομβωτικά

CCSVI και αντιθρομβωτικά

Ο Dr. Driss Raissi αναλύει, για το συμπόσιο του CCSVI που έγινε το περασμένο καλοκαίρι στο Manhattan, το προφίλ των αντιπηκτικών ή αντιαιμοπεταλιακών που χρησιμοποιούνται μετά τις αγγειοπλαστικές.

Anticoagulation for CCSVI

Αναφέρει την Heparin, ένα σχετικά ασφαλές φάρμακο με συχνότερη παρενέργεια τις αλλεργικές αντιδράσεις και σημαντικότερη παρενέργεια την απώλεια οστικής μάζας, όταν το φάρμακο χορηγείται για μεγάλο διάστημα.  Καλύτερο της Heparin στο κομμάτι της οστεοπόρωσης προτείνεται η Tinzaparin.  H Warfarin είναι η μόνη που αναφέρεται ταυτόχρονα με πολλούς διαιτητικούς περιορισμούς, κυρίως στη λήψη της βιταμίνης Κ, αλλά και με πολλές παρενέργειες, ενώ το Pradaxa, που χορηγεί πιο πρόσφατα ο Dr. Sclafani, αναφέρεται πως προκαλεί ενίοτε δυσπεψία και γαστρίτιδα.  Αναλυτικές οδηγίες με προτεινόμενη δόση και χρόνο μέγιστης δράσης για κάθε φάρμακο θα βρείτε στην παρουσίασή του.

Ως γνωστότερα αντιαιμοπεταλιακά θίγονται η ασπιρίνη και το Plavix, και ο Dr. Raissi αφήνει να εννοηθεί πως είναι προτιμότερη μία διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά την αγγειοπλαστική από ένα αντιπηκτικό.  Προτεινόμενος χρόνος λήψης τους είναι από 1-3 μήνες μετά το μπαλόνι ή από 6-12 μήνες μετά την τοποθέτηση στεντ.  Καθώς η αναγέννηση του ενδοθηλίου, μετά τον τραυματισμό που υφίσταται από το μπαλόνι, δεν κρατάει μόνο έναν μήνα, αλλά κορυφώνεται μεταξύ 1 και 5 μηνών, είναι μάλλον χρήσιμο η αγωγή να διαρκεί περισσότερο, προκειμένου να αποφευχθεί θρόμβος.

The endothelium is essentially a thrombolytic layer.  Immediately following PTA, the wall will be covered by Plat and Leukocytes.  Endothelial injury from PTA is associated with a variety of deleterious consequences such as thrombus formation, neointimal thickening and abnormal responses to endothelium-dependent agonists.  Examination of specimens retrieved at a later time suggests that there is limited re-endothelialization within 1 month of PTA while extensive re-endothelialization occurs between 1 and 5 months.

Για να μη δημιουργηθεί σύγχυση, να εξηγήσω πως αντιθρομβωτική δράση έχουν και τα αντιπηκτικά φάρμακα (πρώτη παράγραφος) και τα αντιαιμοπεταλιακά (δεύτερη παράγραφος).  Τα πρώτα αναστέλλουν τη θρομβίνη και άλλους παράγοντες που συμμετέχουν στο μηχανισμό της πήξης, ενώ τα δεύτερα αποτρέπουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων.  Η απλή ασπιρίνη (αντιαιμοπεταλιακό) έχει καταγεγραμμένη θετική επίδραση σε καταστάσεις όπως στεφανιαία νόσο, στενώσεις καρωτίδων, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια,  έμφραγμα του μυοκαρδίου,  περιφερική αρτηριοπάθεια,  και σε ασθενείς με συμπτωματολογία αθηροσκλήρυνσης, ενώ πρότερες του CCSVI έρευνες είχαν δείξει ότι βοηθάει στην κόπωση των ασθενών με MS.

Δίαιτα κατά της θρόμβωσης και της φλεβικής ανεπάρκειας

Κανείς δε θέλει να θρομβώσει μετά την αγγειοπλαστική.  Και κανείς δε θέλει οι φλέβες του να είναι διαπερατές, και να δημιουργούνται φλεγμονές και οιδήματα.  Η Jean Carper, ιατρική αρθρογράφος των New York Times, συγκέντρωσε τις δέκα τροφές ενάντια στους θρόμβους του αίματος και τη μία τροφή για την ενδυνάμωση των φλεβών.  Η λίστα είναι διαθέσιμη σε βιβλίο με τίτλο The Miracle Heart.  Θα την παρουσιάσουμε περιληπτικά.

Η Carper εξηγεί πως οι παράγοντες που εμπλέκονται στον σχηματισμό των θρόμβων είναι α) ο τρόπος ροής του αίματος (π.χ. παλίνδρομη ροή), β) το ιξώδες του αίματος (η αντίσταση που παρουσιάζεται κατά τη ροή του), γ) το πόσο κολλώδες είναι (κορεσμένα ζωικά λιπαρά κάνουν το αίμα πιο κολλώδες), δ) η συγκέντρωση των αιμοπεταλίων, ε) η τιμή του ινωδογόνου, πρωτείνης που εμπλέκεται στον σχηματισμό θρόμβων, στ) το ινωδολυτικό σύστημα, η ικανότητα δηλαδή του οργανισμού να διασπά ανεπιθύμητους θρόμβους.  Η αντιθρομβωτική αγωγή μετά την επέμβαση στοχεύει κυρίως στην αραίωση των αιμοπεταλίων, όμως μία σωστή δίαιτα, πριν και μετά την επέμβαση, ενισχύει όλους τους υπόλοιπους παράγοντες.

Από όλες τις τροφές, δέκα κρατούν τα ηνία για τη θρομβολυτική τους ικανότητα:

Σκόρδο – κρεμμύδι – λιπαρά ψάρια – κόκκινο κρασί – τσάι – κόκκινη καυτερή πιπεριά – μπαχαρικά – μαύρα μανιτάρια – ελαιόλαδο – φρούτα και λαχανικά με βιταμίνη C (πορτοκάλια, φράουλες, ακτινίδια, πιπεριές κλπ.)

Η σκορδίνη (ajoene), ουσία του σκόρδου που απελευθερώνεται καλύτερα κατά το μαγείρεμα (ιδανικά, μία με δύο σκελίδες τη μέρα) εμποδίζει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων με επτά διαφορετικούς τρόπους.  Το σκόρδο βελτιώνει τα ρεολογικά χαρακτηριστικά του αίματος.

Η κουερκετίνη, αντιοξειδωτικό που βρίσκεται στα κρεμμύδια, αναστέλλει τους μηχανισμούς που οδηγούν στην απόφραξη των αρτηριών και αποτρέπει τη δημιουργία θρόμβων, ακόμη και όταν τα κρεμμύδια καταναλώνονται σε ένα λιπαρό γεύμα (π.χ. μαζί με κόκκινο κρέας).

Το ιχθυέλαιο που περιέχεται στα ψάρια μειώνει την πυκνότητα του αίματος, καταστέλλοντας τη συσσωμάτευση αιμοπεταλίων, μειώνοντας τα επίπεδα του ινωδογόνου και αυξάνοντας τη θρομβολυτική δραστηριότητα.  Θεωρείται εξαιρετικό αντιπηκτικό, και δεν είναι τυχαίο που κάποιοι γιατροί το συνιστούν εφ’ όρου ζωής μετά την αγγειοπλαστική.  Όταν κάποιος καταναλώνει ιχθυέλαιο, τα αιμοπετάλιά του απελευθερώνουν πολύ μικρότερη ποσότητα θρομβαξάνης, μίας ουσίας που ωθεί τα αιμοπετάλια να κολλάνε μεταξύ τους, δημιουργώντας θρόμβους.

Το κόκκινο κρασί παρέχει αντιθρομβωτική προστασία χάρη τόσο στη ρεσβερατρόλη (χημική ένωση του φλοιού των σταφυλιών), όσο και στο μονοξείδιο του αζώτου και τις πολυφαινόλες.  Η κατανάλωση δυόμιση ποτηριών κόκκινου κρασιού μείωσε κατά 40%, και μέσα σε σαράντε πέντε λεπτά, την τάση των αιμοπεταλίων να κολλάνε μεταξύ τους, σε σχετική έρευνα του Πανεπιστημίου του Γουισκόνσιν.

Το τσάι, τόσο το πράσινο όσο και το μαύρο, μειώνει την κροκίδωση του αίματος (ενεργοποίηση αιμοπεταλίων) ενώ συγκεκριμένες τανίνες που βρίσκονται μόνο στο πράσινο τσάι, οι κατεχίνες, είναι εξίσου αποτελεσματικές με την ασπιρίνη στην αραίωση των αιμοπεταλίων.

Στους χορτοφάγους, το ιξώδες του αίματος και το ινωδογόνο είναι χαμηλότερο σε σχέση με τους κρεατοφάγους, και αυτό γιατί η βιταμίνη C και οι φυτικές ίνες των φρούτων και λαχανικών μειώνουν την παραγωγή τους, αποτρέποντας έτσι τον σχηματισμό θρόμβων.

Οι θρομβοεμβολές είναι εξαιρετικά σπάνιες στους Ταιλανδούς, που καταναλώνουν καθημερινά καυτερή κόκκινη πιπεριά, η οποία ενισχύει τη θρομβολυτική ικανότητα του οργανισμού, επιτυγχάνοντας όμως μόνο βραχύχρονη δράση.

Τα πιο δραστικά μπαχαρικά ενάντια στους θρόμβους του αίματος είναι το γαρίφαλο, το τζίντζερ, το κύμινο και η κουρκούμη.  Το γαρίφαλο είναι το πιο δραστικό καθώς, χάρη στην ευγενόλη, συμβάλλει στη διατήρηση της στερεοχημικής δομής των αιμοπεταλίων ακόμη και αφού αυτά έχουν συσσωρευθεί.

Τα μαύρα μανιτάρια επιδρούν άμεσα στη σωρευτική συμπεριφορά των αιμοπεταλίων χάρη στην αδενοσίνη, ουσία που αραιώνει το αίμα.

Το ελαιόλαδο καταπολεμά τους θρόμβους όταν καταναλώνεται καθημερινά, γιατί τότε οι μεβράνες των αιμοπεταλίων περιέχουν περισσότερο ελαικό οξύ και λιγότερο αραχιδονικό οξύ, το οποίο συμβάλλει στη συγκέντρωση αιμοπεταλίων.

Ο συνδυασμός των τροφών αυτών σε ένα γεύμα (κρεμμύδια, σκόρδα, μανιτάρια, ελαιόλαδο, λαχανικά ή ψάρι με κόκκινο κρασί) είναι ένα ισχυρό αντιοξειδωτικό-αντιθρομβωτικό.  Τροφές, αντίθετα, που ευνοούν τη δημιουργία θρόμβων είναι η κατανάλωση λιπαρών και αλκοόλ.

Μετά τις δέκα τροφές ενάντια στους θρόμβους, η Carper προτείνει ένα συμπλήρωμα διατροφής για την ενίσχυση των φλεβών: το εκχύλισμα σπόρων σταφυλιού (grape seed extract), το οποίο αυξάνει τη δομική αντοχή των αποδυναμωμένων φλεβών (λιγότερες ρήξεις, λιγότερη διαπερατότητα, λιγότερες αιμορραγίες).  Το εκχύλισμα σπόρων σταφυλιού δημιουργεί πιο παχιά, συμπαγή και ανθεκτικά τοιχώματα στις φλέβες, αποτρέποντας έτσι τη διαρροή και διάρρηξή τους.  Προσκολλάται στο κολλαγόνο και την ελαστίνη των φλεβών, ενισχύοντας την ωρίμανσή τους.

Η μεσογειακή διατροφή συναντά την δίαιτα Swank.  Το CCSVI εξηγεί άριστα τον ρόλο της διατροφής στην σκλήρυνση.

Αντιπηκτική αγωγή

Μετά από κάθε τραυματισμό σε φλέβα – π.χ. με μπαλόνι ή με στεντ – ξεκινάει η φυσική διαδικασία πήξης του αίματος, ώστε να επουλωθεί η περιοχή.  Η αντιπηκτική αγωγή, μετά την αγγειοπλαστική CCSVI, έχει σκοπό να περιορίσει την εμφάνιση θρόμβου λόγω πήξης του αίματος, καθώς η ύπαρξη θρόμβου εμποδίζει τη ροή.  Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το ποιά αγωγή είναι ιδανικότερη, και οπωσδήποτε η αγωγή εξαρτάται και από το είδος της επέμβασης.  Η τοποθέτηση στεντ, για παράδειγμα, απαιτεί πολύμηνη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, ενώ η αγγειοπλαστική με μπαλόνι όχι.

Ο Dr. Zamboni συνιστούσε αρχικά Heparin για τις τρεις εβδομάδες μετά την αγγειοπλαστική.  Ο Dr. Dake χορηγούσε Warfarin (Coumadin), ενώ μεταγενέστεροι γιατροί στις Η.Π.Α. χορηγούσαν Plavix, Aspirin, Lovenox ή Arixtra.  Κάποιοι γιατροί πιστεύουν πως δε χρειάζεται καν αντιπηκτική αγωγή.  Στην Ελλάδα δοκιμάστηκε και το Innohep.

Ένα θέμα που προέκυψε με το φάρμακο Warfarin ήταν η ασυμβατότητά του με δίαιτα υψηλή ή χαμηλή σε βιταμίνη Κ.  Καθώς το φάρμακο δρα μπλοκάροντας τη λειτουργία της βιταμίνης Κ, που είναι υπεύθυνη για την πήξη του αίματος, μία δίαιτα υψηλή σε αυτή τη βιταμίνη ευνοούσε τη δημιουργία θρόμβου, ενώ μία δίαιτα χαμηλή στην ίδια βιταμίνη ευνοούσε τις αιμορραγίες.

Για όσο καιρό οι ασθενείς είναι σε αντιπηκτική αγωγή πρέπει να προσέχουν διπλά, καθώς ένα ατύχημα οδηγεί σε ευκολότερη και μεγαλύτερη αιμορραγία.  Υπενθυμίζουμε πως ο πρώτος θάνατος ασθενούς μετά από επέμβαση CCSVI συνέβη γιατί η ασθενής έπαθε εγκεφαλικό (υπήρχε ιστορικό αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων στην οικογένεια), το οποίο, λόγω της αντιπηκτικής αγωγής, είχε δραματικές συνέπειες.

Αρκετοί γιατροί ξεκινούν την αντιπηκτική αγωγή λίγες ώρες πριν την επέμβαση στον ασθενή, ώστε να ελαχιστοποιήσουν τις πιθανότητες θρόμβωσης.  Η θρόμβωση γίνεται αισθητή με νευρολογικές συνέπειες στον ασθενή, καθώς επανέρχονται τα συμπτώματα, λόγω μειωμένης ροής.  Η θρόμβωση είναι ανιχνεύσιμη υπερηχολογικά όταν η φλέβα δεν είναι συμπιέσιμη.

Πέρα από τα φάρμακα, υπάρχουν φυσικές αντιοξειδωτικές ουσίες που έχουν την ιδιότητα να κάνουν το αίμα ρευστό, και ο γιατρός πρέπει να γνωρίζει αν ο ασθενής τις λαμβάνει: τα ιχθυέλαια, η βιταμίνη C και η E, για παράδειγμα.  Αν και αυτές δεν έχουν μελετηθεί αν επιδρούν θετικά στην σκλήρυνση, έχει μελετηθεί η ταπεινή ασπιρίνη, και βρέθηκε, το 2005, πως βοηθούσε στην κόπωση των ασθενών σημαντικά – γιατί άραγε;

A randomized trial of aspirin for fatigue in multiple sclerosis

Risks of the procedure

O δεύτερος θάνατος Καναδής ασθενούς μετά από επέμβαση CCSVI που δημοσιοποιήθηκε πρόσφατα έφερε στο προσκήνιο το θέμα της ασφάλειας της αγγειοπλαστικής επέμβασης.  Και ενώ ο θάνατος της γυναίκας, συνέπεια εγκεφαλικής αιμορραγίας, φαίνεται να οφείλεται στην αντιθρομβωτική αγωγή σε συνδυασμό με την υπέρταση της 56χρονης, και όχι άμεσα στην αγγειοπλαστική, είναι χρήσιμο να γνωστοποιηθούν στους ενδιαφερόμενους οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι μίας αγγειοπλαστικής CCSVI, όπως τους περιγράφει η American Access Care και ο Dr. Sclafani.

Although no complications were reported in the medical literature that introduced this treatment, all procedures have some risk. All risks of this procedure are either uncommon (meaning that they occur in less than 1 in 50 patients) or rare (meaning that that they occur in less than 1 patient in 1,000). You will be responsible financially for the cost of any care resulting from a complication.  Many of the possible complications of this treatment are listed below:
• Injury of the vein used for entry. This occurs in less than 1 in 1000 procedures.
• Injury of the nerve that is located next to the vein. This occurs in less than 1 in 1000 procedures.
• Injury of the artery that is located next to the vein. This occurs in less than 1 patient in 100 and usually results in no problem. Injuries to the artery that require surgery or other treatments occur in less than 1 in 1,000 patients.
• Minor and moderate reaction to the x-ray dye used to see the veins. This includes nausea or vomiting, minor or major itching, hives, stuffy nose, shortness of breath and wheezing. This occurs less frequently than 1 in 100 patients.
• Severe reaction to the x-ray dye also can occur. This includes severe asthma, spasms of the bronchial tree, low blood pressure, tongue swelling, shock or cardiac arrest. These are very rare reactions and occur in less than 1 in 100,000 patients.
• Injury of the veins which get catheterized for diagnosis or treatment. This occurs in less than 1 in 1,000 procedures.
• Injury of the veins that are dilated by the balloon. This occurs in less 1 in 50 patients.
• Thrombosis of the veins that are dilated. This occurs in between 1 in 20 and 1 in 50 patients.  We will use blood thinners to prevent this.
• Re-stenosis of a dilated vein. This is common and has been reported to occur in about one half the patients within 18 months. Thus surveillance of your vein flow is required long term to detect recurrent narrowing that requires additional treatment.
• Hemorrhage from blood thinners. This is very rare for the low doses and short duration that we are using.
• Injury of the heart could occur because the catheter must pass through the heart in order to reach the veins needing treatment. This has not been reported.
• Irregular heart rate needing treatment. This occurs in less than 1 in 1,000 patients.
• Genetic injury or growth of tumors from the x-ray exposure. There is no good information about the actual risk to a patient. It is estimated to be very low.
• Injury of the nerves adjacent to the vein that is dilated. This is rare.
• Worsening of your pre-existing symptoms.

Ευτυχώς οι κίνδυνοι από την συγκεκριμένη επέμβαση χαρακτηρίζονται από όχι συχνοί (πιθανότητα να συμβεί κάτι σε 1 από τους 50 ασθενείς) έως σπάνιοι (1 στους 1000).  Οι κίνδυνοι είναι: πιθανότητα να τραυματιστεί η φλέβα ή η αρτηρία στο σημείο εισόδου του καθετήρα.  Ναυτία/αδιαθεσία, σπανιότερα σοκ ή καρδιακή προσβολή από το σκιαγραφικό.  Θρόμβωση, επαναστένωση, αιμορραγία από τα αντιθρομβωτικά.  Τραυματισμός της καρδιάς από τον καθετήρα ακόμη δεν έχει αναφερθεί.  Η καρδιακή αρρυθμία είναι σπάνια, και η εμφάνιση όγκων από την ακτινοβολία αναφέρεται μεν, αλλά χαρακτηρίζεται αβέβαιη ή απροσδιόριστη.

Ο ασθενής συναινεί, πριν προβεί σε επέμβαση, στην διεξαγωγή της εν πλήρη γνώσει των κινδύνων, που δυστυχώς πάντα, όπως σε κάθε επέμβαση, αφορούν και τα παρακάτω:

I understand that in addition to the particular risks of this procedure, there are risks including, but not limited to, blood loss, brain and nerve damage (including paralysis, loss of function and coma), infection, cardiac arrest, and death, which are risks inherent in the performance of any procedure.

Έχουν λάβει χώρα περί τις 10.000 επεμβάσεις παγκοσμίως και έχουν σημειωθεί τρεις θάνατοι, όλοι σχετιζόμενοι με κάποιο τρόπο με την αντιθρομβωτική αγωγή, και όχι με την αγγειοπλαστική καθεαυτή.  Η αγγειοπλαστική έχει αποδειχθεί πως είναι ασφαλής (SIR 2011), ωστόσο οι ασθενείς με MS, που όπως έχει ξαναγραφεί εμφανίζουν και καρδιαγγειακή και ισχαιμική-εγκεφαλική συννοσηρότητα, πρέπει να ελέγχονται ενδελεχώς και να τυγχάνουν σχολαστικότατης εξέτασης του ιστορικού τους ακόμη και πριν από μία επέμβαση CCSVI που γενικά θεωρείται ασφαλής.