Tag Archives: πλασέμπο

Αγγειοπλαστική στην πολλαπλή σκλήρυνση

Η συντηρητική άποψη θα έλεγε πως η αγγειοπλαστική προσφέρει ανακούφιση από συμπτώματα – αυτά που συνήθως αναφέρουν οι ασθενείς ως βελτιωμένα μετά είναι η κόπωση, η συχνουρία, η ισορροπία, οι πονοκέφαλοι και η ζάλη.  Η πιο αισιόδοξη άποψη θα έλεγε πως η αγγειοπλαστική παύει την επιδείνωση οριστικά, εκτός από το ότι ανακουφίζει από συμπτώματα – βλέπε Dr. Schelling.  Οι περισσότεροι Επεμβατικοί είναι κάπου στη μέση και προσπαθούν να καταλάβουν πώς ακριβώς συμβάλλει το CCSVI στην MS.  Κάποιοι ανάμεσά τους σωστά λένε πως δεν τους ενδιαφέρει η MS, μία “απομυελινωτική νόσος αγνώστου αιτιολογίας”, αλλά η Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια ως ανεξάρτητο σύνδρομο.  Οι νευρολόγοι δε δέχονται καν πως υπάρχει θέμα φλεβικής ανεπάρκειας, ακόμη και αν υπάρχουν “στενώσεις”.  Η προσωπική μας εικασία σε αυτό το blog είναι πως μένει να αποδειχθεί ότι μία είναι η νόσος, το CCSVI, και δεν υπάρχει MS άνευ αυτής, αλλά το CCSVI έχει βαθμούς σφοδρότητας και συμπτωματολογίας.

Μέχρι τότε, οι επεμβάσεις θα πληθαίνουν, γιατί οι γιατροί “βιώνουν” τις βελτιώσεις των ασθενών τους:

“I’ve had a patient in my office who could barely walk and was using a cane, but three months later, she comes back for a follow-up visit with no cane and wearing high heels,” said Meridith J. Englander, MD. “It was a big deal to her.”

“Είχα μία ασθενή στο γραφείο μου που περπατούσε ελάχιστα και χρησιμοποιούσε μπαστούνι, αλλά τρεις μήνες μετά επιστρέφει για το τσεκ απ της χωρίς το μπαστούνι και φορώντας ψηλοτάκουνα παπούτσια”, λέει η γιατρός Englander, αναφερόμενη στην επίδραση της αγγειοπλαστικής.

Angioplasty for multiple sclerosis

Δε βελτιώνονται όλοι οι ασθενείς, είναι αλήθεια.  Αλλά δεν κάνουν όλοι οι γιατροί την ίδια αγγειοπλαστική.  Το έτερο θετικό που κατακτούμε με τις επεμβάσεις είναι τεχνικές γνώσεις, χωρίς τις οποίες δε θα μπορούσε να σχεδιαστεί μία τυφλή κλινική μελέτη και να δώσει τα πολυπόθητα αποτελέσματα.  Ερωτήματα όπως “ποιά στένωση είναι προβληματική”, “ποιές φλέβες ψάχνω”, “πόση πίεση ασκώ με το μπαλόνι”, “ποια διαστολή θεωρώ ικανοποιητική”, “τί αντιθρομβωτική αγωγή δίνω” δεν έχουν απαντηθεί ακόμη ως μέρος ενός ενιαίου πρωτόκολλου επεμβατικής φλεβογραφίας και πλαστικής, με αποτέλεσμα να ποικίλλουν οι τεχνικές των γιατρών και οι βελτιώσεις των ασθενών.

Όμως, χάρη στις επεμβάσεις που έγιναν χθες υπάρχουν δεδομένα σήμερα για να γίνει μία σωστή μελέτη αύριο και να δείξει, επιτέλους, πόσο μακριά από το placebo βρίσκεται η αλήθεια.

Researchers also acknowledged concerns about the symptom improvement being attributed to the placebo effect, which has not been considered in existing research but certainly is a possibility in a treatment where approximately 40% of recipients did not benefit from treatment.

Το νούμερο αυτό αφορά έρευνα του Dr. Ferral (Illinois), ο οποίος κατέγραψε βελτιώσεις μόνο στο 55% των ασθενών του, και αναρωτιέται αν μπορεί αυτό το νούμερο να αποδοθεί σε πλασέμπο, όταν αρκετοί δε βιώνουν βελτιώσεις.  Ενώ είμαι βέβαιη πως βελτιώσεις τύπου συχνουρίας, για παράδειγμα, δε γίνεται να αποδοθούν σε πλασέμπο, βλέπω καλοπροαίρετα τον σκεπτικισμό των Επεμβατικών που ασχολούνται με το CCSVI και τον αντιπαραβάλλω με τις αφοριστικές δηλώσεις νευρολόγων ή το 33% ωφελείας της ιντερφερόνης: αν το 55% της αγγειοπλαστικής είναι πλασέμπο, τί είναι το 40% του ρεμπίφ?

Συγκρίνω ανόμοια πράγματα, ναι.  Η αλήθεια είναι πως δεν πήρα ποτέ φάρμακα, και έτσι δε μπορώ να κρίνω από εμπειρία, παρά μόνο από βιβλιογραφία.  “Πήρα” όμως μπαλονάκι και δε μπορώ να φανταστώ ότι 14 μήνες μετά είμαι ακόμη στο πλασέμπο.  Αν δούλεψε το μπαλονάκι, σημαίνει ότι είχα CCSVI, ότι το CCSVI είναι υπαρκτή παθολογία.  Όμως αυτά πάνω στα οποία δούλεψε το μπαλονάκι είναι αυτά που οι νευρολόγοι είχαν αποδώσει στην MS.  Τί είχα τελικά;

Dr. Arata: η αλήθεια για το CCSVI

Με περισσότερες από 800 πλέον επεμβάσεις στο ενεργητικό του, ο Επεμβατικός Ακτινολόγος της δυτικής ακτής δικαιούται να έχει ιδία γνώμη για το αν υπάρχει τελικά παθολογία με το όνομα CCSVI, αν έχει σχέση με τη σκλήρυνση, αν υπάρχει πλασέμπο στην αγγειοπλαστική και ποιές είναι οι προσδοκώμενες βελτιώσεις μετά από αυτή (σελ. 44-8).

Canadians Fly South for a Winter Liberation

Ξεκαθαρίζει πως το CCSVI δεν αποτελεί πρόταση θεραπείας της σκλήρυνσης.  Όσο αυτονόητο μας φαίνεται, πρέπει να το γράψουμε πολλές φορές πως η αγγειοπλαστική δε διορθώνει νευρολογικά προβλήματα, παρά μόνο αγγειακές στενώσεις που συνδέονται άμεσα με φλεβικά προβλήματα, τα οποία για τον Arata είναι: κόπωση, δυσκοιλιότητα, συχνή ενούρηση, δυσανεξία στη ζέστη, θολή σκέψη και αδυναμία εξεύρεσης λέξεων στον λόγο.  Αυτά είναι γνωστά προβλήματα στους ασθενείς με σκλήρυνση, ανεξαρτήτως EDSS, και είναι αυτά που ανταποκρίνονται στην αγγειοπλαστική, συνήθως μέσα σε 24-48 ώρες μετά από αυτή.

Υπάρχει λοιπόν στα αλήθεια πρόβλημα στο CCSVI.  Είναι μία παθολογία που οφείλουν να μάθουν οι γιατροί.  Αφορά τις βαλβίδες των φλεβών, δυσκινησία των οποίων επιτρέπει παλινδρόμηση ή μειωμένη ροή.  Τα συμπτώματα οφείλονται στην κακή ροή:

“Τhis ‘new’ venous abnormality involves the valves of the jugular vein.  Τhe symptoms are a result of the venous drainage problem that occurs when the valves, which are supposed to monitor and manage the blood flow, are sort of stuck open. Τhe result is reflux. Τhe trap door is stuck, and we don’t have the technology to make it normal. Since we don’t have the skill to make it work like new, we use a balloon that works like a hammer to open the door.”

Το CCSVI απαντάται συχνότερα στη σκλήρυνση, παρά σε οποιαδήποτε άλλη ομάδα πληθυσμού, αν και ο γιατρός το έχει εντοπίσει και σε ασθενείς με Parkinson’s, Lyme disease και Lou Gherig’s.  Kαι αυτοί βιώνουν ανακούφιση μετά την αγγειοπλαστική.  Συνεπώς, αντί να χάνουμε χρόνο διαφωνώντας αν το CCSVI είναι η αιτία ή η θεραπεία της σκλήρυνσης, ο Arata προτείνει να μάθουμε περισσότερα για το ίδιο το CCSVI καθώς και αποτελεσματικότερους τρόπους αποκατάστασής του.  Έτσι αποδίδουμε την αξία που πρέπει στη μεγάλη ανακάλυψη του CCSVI:

“Μore importantly, let’s work on finding out what exactly CCSVI is and let’s work together on finding a treatment for CCSVI – not trying to prove one is associated with or a cure for the other. It’s all still a matter of discovery and it really is fascinating. I wish it was more than observations; I just wish there was something with more scientific evidence being published about it.”

Αυτό όμως προϋποθέτει, εκτός από τη συνεργασία των γιατρών, τη συνεργασία και των ασθενών, καθώς μέχρι να ολοκληρωθούν οι κλινικές μελέτες ο λόγος των ασθενών είναι ο μόνος που έχουμε για να καταλάβουμε τί συμβαίνει στο CCSVI.  Ο Dr. Arata θέλει περισσότερο ενημερωμένους ασθενείς.  Επισημαίνει πως οι δυσφημιστικές εργασίες που υποτιμούν το CCSVI αντλούν μάλλον από το γεγονός ότι δεν υπάρχουν ακόμη στοιχεία από τυφλές κλινικές μελέτες, και σε καμία περίπτωση δε δέχεται πως αυτό που συμβαίνει μετά την αγγειοπλαστική είναι πλασέμπο.  Πώς μπορεί να είναι πλασέμπο όταν ελάχιστοι ασθενείς αναφέρουν βελτιώσεις αμέσως μετά την επέμβαση, αλλά οι περισσότεροι παρατηρούν βελτιώσεις σταδιακά;

“Μany people wonder if this could this be a placebo effect. Half of the time Ι go into a follow-up exam, the patient says there is no change initially. So, how do you say that this is a placebo when it’s only after I go through each symptom that the patient realizes what has happened?

Στον λόγο του Dr. Arata διαφαίνεται η γνώμη πως το CCSVI έχει αιτιακό ρόλο στη σκλήρυνση, και αυτό φαίνεται από το γεγονός ότι ακόμη και κάποια νευρολογικά προβλήματα τείνουν να διορθώνονται μερικώς μετά την αγγειοπλαστική, έστω και σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα: “εμείς ανακουφίζουμε από την πίεση.  Πολλά συμπτώματά σας θα βελτιωθούν αμέσως, και θα εξακολουθούν να βελτιώνονται”.  Όμως ο Dr. Arata θεωρεί πως οι μέγιστες βελτιώσεις έρχονται όταν η αγγειοπλαστική συνδυάζεται με δίαιτα και γυμναστική.

“Η κόπωσή μου έφυγε, η όρασή μου επιστρέφει στο δεξί μου μάτι, τα χέρια μου και τα πόδια μου είναι ζεστά.  Δε μπορώ ακόμη να περπατήσω, όμως ασκώ τα πόδια μου”, λέει ο Robin ένα μήνα μετά την επέμβαση.  Ο Dr. Arata σχολιάζει πως συνήθως οι πρώτες ώρες είναι ενδεικτικές του ποιές και πόσες βελτιώσεις θα δει κανείς από την αγγειοπλαστική:

“So many symptoms occur at one time, it does get overwhelming. But when Ι break down the symptoms, they say there has been a change. Τhe  CCSVI symptom effect is essentially immediate. Pull the cork, and it drains. There is actually some physiology to the blood flow changes. We can see some changes within minutes to hours, but generally speaking, you have experienced everything that will come from the procedure within 2-8 hours.”

Ως ασθενής, δε μπορώ παρά κι εγώ να σημειώσω τον επείγοντα χαρακτήρα της έρευνας, της συνεργασίας, αλλά και της δωρεάν διάθεσης της αγγειοπλαστικής σε ασθενείς που κινδυνεύουν να χάσουν πολλά περισσότερα περιμένοντας – αυτά που ίσως, αν περιμένουμε να ολοκληρωθούν όλες οι μελέτες και να πειστεί και ο τελευταίος εν ζωή νευρολόγος, δε βελτιωθούν ποτέ.

Το πλασέμπο κάνει τη διαφορά;

Θα θυμάστε μελέτη των Zamboni, Zivadinov, Salvi et al, η οποία δημοσιεύτηκε το καλοκαίρι σε επιθεώρηση Αγγειακής και Ενδοαγγειακής Χειρουργικής, με τον τίτλο Venous Angioplasty in Patients with MS: Results of a Pilot Study – θα τη βρείτε και εδώ, στο αρχείο του Αυγούστου.

Σε αυτή τη μελέτη, 15 ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: οι οκτώ έκαναν αγγειοπλαστική αμέσως, ενώ οι έξι έκαναν αγγειοπλαστική έξι μήνες μετά τους πρώτους.  Και οι 15 συνέχισαν να λαμβάνουν την προηγούμενή τους αγωγή.

Έναν χρόνο μετά, οι δύο ομάδες συγκρίθηκαν μεταξύ τους.  Συνολικά, υπήρξε βελτίωση σε σχέση με την αρχική τους κατάσταση, αλλά όπως είναι αναμενόμενο η ομάδα που έκανε αμέσως αγγειοπλαστική είχε λιγότερες Τ2 εστίες από τη δεύτερη ομάδα.  Οι υποτροπές επίσης μειώθηκαν κατά 80% στην πρώτη ομάδα.

Αμέσως μετά τη δημοσίευση της μελέτης του Zamboni, εστάλη επιστολή από Γερμανούς νευρολόγους (Mayer, Ziemann) στην ίδια επιθεώρηση, διατυπώνοντας μομφή εναντίον της μη τυφλότητας όλων των αγγειοπλαστικών του Zamboni και, κατά συνέπεια, μομφή εναντίον του CCSVI, όπως αυτό θεραπεύεται.

As a consequence of these methodological and ethical concerns, practice statements (like those recently published by the EFNS- and ENS Multiple Sclerosis Scientist Panel and ECTRIMS Executive Committee) are essential, given the prominence accorded to lay discussions regarding the CCSVI hypothesis in the print media, internet blogs and social networks. A lack of scientific evidence has been substituted by emotional testimonials from treated patients, leading to the development of a lucrative industry of dubious ‘CCSVI-centres’ who are eager to respond to patient demands by offering them ‘liberation’ (according to Zamboni) at costs ranging from $6400 to $9800 but without any serious or independent corroborative scientific evidence. The consequence of this unprecedented, erratic development in modern medicine presents the medical community with a two-fold challenge; namely that of maintaining scientific rigor regarding the performance and interpretation of CCSVI trials and then the ethics of translating the results of these trials into treatment recommendations. Given the absence of proven therapeutic benefits and the potential for serious side effects following endovascular treatment of ‘CCSVI’, interventional treatment of ‘CCSVI’ outside standardized clinical trials is unethical and must be strongly discouraged. If such clinical trials are to be performed, they must adhere to the basic standards of a double-blind randomized, sham controlled study.

Επιμένουν, μάλιστα, πως τα αναφερθέντα ως θετικά αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής στους ασθενείς μπορεί να οφείλονται σε πλασέμπο: “in the absence of a sham-procedure, the patients included in this trial were aware of their intervention and therefore susceptible to well recognized placebo effects”.

CCSVI: Is Blinding the key?

Η απάντηση του Prof. Zamboni:

By contrast, our MRI study results are of interest and not affected by the placebo effect or the need for a sham arm. For instance, the reduction of 23% in T2 lesion volume (LV) in the immediate treated arm as compared to the 8% increase in the delayed control arm in the first 6 months of the study is probably less likely to be affected by a placebo effect. At least such an effect of a placebo on T2-LV decrease was not observed in previous MS clinical trials. Moreover, the 60% reduction in brain volume in the treated immediate group compared with the delayed treatment arm over 6 months further testifies to a potential anti-inflammatory effect of venous angioplasty in CCSVI-MS. Although preliminary, these data suggest that venous angioplasty in CCSVI-MS may have potential anti-inflammatory effects in patients with MS.

Ο Prof. Zamboni ολοκληρώνοντας την ευσύνοπτη δική του απάντηση συμπληρώνει πως ο σκοπός αυτής της μικρής μελέτης ήταν να δειχθεί κυρίως αν η MRI είναι ευαίσθητη στην απεικόνιση αλλαγών μετά την αγγειοπλαστική, σε διάστημα εξάμηνου και έτους, ενώ οι τυφλές μελέτες με αγγειοπλαστική σχεδιάζονται ήδη στα κέντρα της Ιταλίας.

Regarding: CCSVI: Is Blinding the key?

Είναι αλήθεια πως, ακόμη και πλασέμπο να είναι όλα όσα πετυχαίνει μία επιτυχημένη αγγειοπλαστική, το πλασέμπο της είναι προτιμότερο από αυτό των φαρμάκων.  Όπως φαίνεται, μόνο της αγγειοπλαστικής το πλασέμπο κρατάει στο χρόνο.

Δεν έχουν καταλάβει ακόμη οι νευρολόγοι τον λόγο της πραγματικής απελπισίας των ασθενών με σκλήρυνση; Συμφωνώ, δεν είναι ό,τι ωραιότερο να ψάχνεις γιατρό στην άκρη του κόσμου, στον οποίο μπορεί να δώσεις πολλά λεφτά ενίοτε για αμφίβολα αποτελέσματα.  Όμως ποιος οδηγεί τους Καναδούς στην Ινδία και τους Έλληνες στην Αμερική, αν όχι οι αποτυχημένες, λειψές και πολύ επιζήμιες πρακτικές της αυτοανοσίας;

Η (α)χρησιμότητα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών σε μία επέμβαση

Randomized controlled trial (RCT) είναι μία μελέτη που συλλέγει τυχαίο πληθυσμό ασθενών, τον διαιρεί σε ομάδες (πλασέμπο έναντι αληθινής θεραπείας) και ερευνά σε αυτόν τα αποτελέσματα του φαρμάκου.  Πολύς λόγος γίνεται για τη διενέργεια αντίστοιχων μελετών στο CCSVI, ώστε να αποδειχθεί η αιτιακή του σχέση πιθανόν με την σκλήρυνση, να βεβαιωθούμε για τα οφέλη της αγγειοπλαστικής και μόνο τότε να παραπέμψουμε τους ασθενείς για αντίστοιχη επέμβαση.  Μόνο που το CCSVI λύνεται μέσω επέμβασης, και όχι φαρμάκου, και εκεί είναι που σκοντάφτει το δόγμα της αξίας των RCT.

Ο λόγος γίνεται φυσικά κυρίως από την πλευρά των Νευρολόγων, ωστόσο βρίσκει σύμφωνους και Επεμβατικούς και Αγγειοχειρουργούς.  Όχι όλους βέβαια.  Το ενδιαφέρον είναι πως, ιστορικά, υπάρχει θεμελιωμένος αντίλογος για το αν έχει νόημα γενικά η διενέργεια τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών σε μία επέμβαση.

Randomised trials in surgery: problems and possible solutions

History did not favour the validation of surgery by RCTs. After the invention of anaesthesia and antiseptic techniques, surgical treatments were rapidly developed for many previously untreatable conditions. Many current operations were therefore introduced well before randomised trials became established in medicine—unlike most modern drugs. Once a treatment is accepted as standard, testing it against placebo becomes difficult. Rarely, treatment benefits are so obvious that a trial would clearly be unethical

Αφενός οι επεμβάσεις προηγούνται ιστορικά της επινόησης των RCT, αφετέρου σε κάποιες από αυτές τα οφέλη της ομάδας που υποβάλλονται σε επέμβαση έναντι της ομάδας πλασέμπο είναι τόσο εμφανή που η μελετή αντιμετωπίζει θέματα ηθικής πλέον.  Αναλογιστείτε την πρόσφατη μελέτη του Ζαμπόνι σε 15 ασθενείς, από τους οποίους μόνο οι 8 που έκαναν άμεσα αγγειοπλαστική και δεν επαναστένωσαν είχαν παύση των υποτροπών και μείωση των εστιών.  Σε ποιά ομάδα ελέγχου θα ήθελε να ανήκει ένας ασθενής;  Προφανώς στους 8.  Γρήγορα λοιπόν εγείρεται το ζήτημα του πόσες μελέτες χρειάζονται όταν έστω και σε 15 ασθενείς τα αποτελέσματα είναι ενδεικτικά.

Πέρα από τα ηθικά, υπάρχουν και πρακτικά και μεθοδολογικά προβλήματα.  Οι μελέτες που αφορούν επεμβάσεις τυγχάνουν μικρότερης χρηματοδότησης λόγω του πρότερου μικρού ιστορικού τέτοιων μελετών, ενώ η καμπύλη εκμάθησης που απαιτείται να ξεπεραστεί για να διενεργείται σωστά μία επέμβαση επηρεάζει αρνητικά τα αποτελέσματα της μελέτης.  Πώς είναι δυνατόν, στα πλαίσια του CCSVI, να δώσει σωστά αποτελέσματα συσχέτισης/αιτιότητας μία μελέτη που γίνεται χωρίς IVUS ή από γιατρό που δεν έχει κάνει πολλές επεμβάσεις CCSVI?  Τέτοιο πρόβλημα δεν τίθεται στις δοκιμές φαρμάκου, παρά μόνο σε μία καινούρια επεμβατική τεχνική.

Some authors suggest that RCTs of new operations should begin with the first patient. Operations, however, are complex procedures, and quality in performance requires frequent repetition over time. Learning curves of similar lengths are reported for disparate operations. During the learning curve, errors and adverse outcomes are more likely. Randomising between a familiar and an unfamiliar operation therefore introduces bias against the latter, as observed for gastrectomy. This problem for surgical RCTs has few parallels in drug trials.

Το γεγονός πως ακόμη δε γνωρίζουμε με ασφάλεια ποιά μορφολογία είναι οπωσδήποτε προβληματική στη φλέβα και ποιά στένωση είναι “φυσιολογική” στένωση, με αποτέλεσμα κάποιες φορές διαφορετικοί γιατροί να θεραπεύουν διαφορετικές στενώσεις, σημαίνει μάλλον πως έχουμε ακόμη πρόβλημα ορισμού του CCSVI, το οποίο είναι ανασταλτικός παράγοντας για μία RCT.  Χωρίς λοιπόν να έχουμε πάντα τη βεβαιότητα ότι λύσαμε το CCSVI παρέχουμε νευρολογικά συμπεράσματα που είναι μάλλον επισφαλή.

The technical quality of operations undoubtedly affects outcome. Poor quality surgery represents failure to deliver the intended treatment, causing a difference between efficacy and effectiveness. Trials then measure deliverability, not efficacy. Quality control failures may narrow important differences in the surgery received—for example, for gastric cancer—and may influence outcomes. Defining and enforcing minimum quality standards may be difficult for surgical trials.

Επιπλέον, η ίδια η εξάσκηση στην επέμβαση είναι που επιφέρει τη βελτιστοποίηση στην τεχνική, και που θα δώσει συλλογικά διαφορετικά αποτελέσματα, έστω και αν ατομικά σε κάποιους ασθενείς η επέμβαση είναι πετυχημένη εξ αρχής.  Οι μικρές παραλλαγές, που γίνονται και μαθαίνονται συν τω χρόνω, δεν αλλάζουν ίσως μεμονωμένα ατομικά δεδομένα, αλλά αλλάζουν τα συλλογικά.

Για αυτούς και πολλούς άλλους λόγους που συνοψίζουν στην εργασία τους (2002) πέντε διαφορετικοί Χειρουργοί, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δε φαίνονται αναγκαστικές για την εκτέλεση μίας επέμβασης.  Αν πρέπει να γίνουν, τότε το πλάνο που προτείνεται είναι πολύ αυστηρό, και φοβάμαι πως δεν τηρείται στο CCSVI.

When RCTs are necessary, they should routinely be preceded by preliminary phase 2S (phase 2 surgical) studies. These would develop satisfactory definition criteria for the procedure, test measures of surgical quality, define suitable end points, estimate the required sample size, and analyse the learning curve of participants. Such studies would reduce the problems of timing surgical RCTs, and randomisation could be introduced early using “tracker” designs if desired. During randomised data entry, continuous quality control should be linked to preplanned interim analyses by the trial review committee and appropriate stopping rules. Objective validation of quality should evaluate images, pathological specimens, and outcome data against criteria drawn up in the phase 2S study. Parallel preference arms may be used to improve overall power and evaluate generalisability. For type 3 trials, end point design and decision analysis tools to help patients understand their choices may be important.

Type 3 trials είναι μελέτες ιδιαίτερης δυσκολίας, που συγκρίνουν μεταξύ τους ασθενείς που υποβάλλονται σε επέμβαση και ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακο για την ίδια πάθηση.  Το παράδειγμα ταιριάζει στην σκλήρυνση.

Θα μπορούσε λοιπόν κάλλιστα κάποιος να αντιλέξει, στο ιατρικά ορθό επιχείρημα της αναγκαιότητας των RCT, πως αυτές δεν έχουν αποδείξει ούτως ή άλλως την χρησιμότητά τους σε μία επέμβαση, ή, τουλάχιστο, πως συναντούν τέτοιες δυσκολίες που αρμόζει τελικά η απόφαση υπέρ μίας επέμβασης, έστω και χωρίς μελέτες, να αντιμετωπίζεται με συμπάθεια.

Historically, the surgical literature is poor in RCTs. Meta-analysis of non-randomised evidence should therefore be used wherever appropriate. Where RCTs are difficult for sound reasons, prospective non-randomised designs that minimise known biases should be considered sympathetically by journals and funding bodies.

Μετά την σημαντική ανακάλυψη του Ζαμπόνι, το συλλογικό υπερ-εγώ ζητά τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, ώστε να πεισθεί κάθε ενδιαφερόμενος για την ασφάλεια της αγγειοπλαστικής ή την αποτελεσματικότητά της.  Πέρα από το απλό απλούστατο επιχείρημα πως για την πλειοψηφία των ασθενών ο χρόνος είναι χρήμα και οι RCTs μπορεί να αργήσουν να δώσουν, ή να μη δώσουν τελικά, λόγω των δυσκολιών που αναφέραμε, τα επιθυμητά αποτελέσματα, υπάρχει και το επιχείρημα που αρμόζει στο επίπεδο του αντιλόγου της άλλης πλευράς: αν κάποιος πει πως το CCSVI είναι άσχετο με την MS, τότε ποίαν χρείαν έχουμε μελετών για να τα συσχετίσουμε;  Το διορθώνουμε ως μία άσχετη με την MS παθολογία, οπωσδήποτε όμως σε έμπειρο στο CCSVI γιατρό.  Οι αγγειοπλαστικές, άλλωστε, είναι διαδεδομένες εδώ και χρόνια.

Αναρωτιέμαι, τελικά, αν όλοι όσοι επιμένουν, κυρίως Νευρολόγοι και φαρμακευτικές, στην εκπόνηση RCTs στο CCSVI αναγνωρίζουν την αντικειμενική δυσκολία ενός τέτοιου εγχειρήματος.  Αλλά, φαίνεται, όταν ανακαλύπτεις την Αμερική πρέπει να πείσεις πως πρόκειται όντως για την Αμερική, πριν πείσεις για την ανακάλυψη.

Dr. Michael Dake-San Fransisco

Ο Michael Dake είναι ένας από τους πρώτους γιατρούς που ασχολήθηκαν με την αποκατάσταση του CCSVI.  Δύο χρόνια μετά, παραμένει ενεργός και συνεισφέρει σχεδόν πάντα με την παρουσία του σε συνέδρια.

Στις 7 Απριλίου, στο Πανεπιστήμιο του San Fransisco, πραγματοποιήθηκε συμπόσιο για την αγγειακή υγεία.  Η παρουσίασή του αφορούσε:

Current Status of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Multiple Sclerosis

Σε πολλά σημεία, επαναλαμβάνει αυτά που είχε πει σε παλαιότερο συνέδριο (ISET, Miami Beach, January 2011).  Παραθέτω και την εκεί εργασία του, ώστε να σχολιασθούν και οι δύο από κοινού:

CCSVI: is it real and is there a role for endovascular therapy?

Οι βασικές πληροφορίες είναι τόσο τεχνικής όσο και θεωρητικής φύσης.  Για παράδειγμα, παρά τη γενική γνώση πως οι στενώσεις που χρήζουν αγγειοπλαστικής είναι κυρίως χαμηλά στη φλέβα, στην περιοχή της βαλβίδας, ο Dr. Dake αναφέρει εξίσου σημαντικές στενώσεις στο ψηλότερο σημείο της σφαγίτιδας, αλλά και στη μέση της, οφειλόμενες κυρίως σε συμπιέσεις οστού ή καρωτίδας.  Υπάρχουν, λοιπόν, γι’αυτόν, και σημεία CCSVI που δεν είναι εμβρυολογικής προέλευσης.

Lesion site is non-specific (dural sinus, jugular, brachiocephalic, azygous veins alone or in combination) Lesion etiology is non-specific (congenital/hereditary, osseous impingement, arterial compression, post-inflammatory, arachnoid granulation, etc., alone or in combination)

Ο μέσος όρος φλεβών που έχρηζαν αγγειοπλαστικής ανά ασθενή ήταν 1.86.  Πέντε τουλάχιστο συμπτώματα, κατά τη γνώμη του, πρέπει να αποδίδονται πλέον ευθέως στο CCSVI, αφού δείχνουν έως και ολική αποκατάσταση μετά την επέμβαση: κόπωση, πονοκέφαλοι, θολή σκέψη, συχνή ενούρηση, δυσανεξία στη ζέστη.

Έναν χρόνο μετά, οι πρώτοι 24 δικοί του ασθενείς ήταν στάσιμοι από άποψη νέων εστιών.  Αυτό είναι καλό.

Ο Dr. Dake όμως θέτει και 20 ερωτήσεις, που μπορούμε να σχολιάσουμε:

– Is CCSVI something we are born with, acquire, or both?
– What % of MS patients and healthy controls have CCSVI?
– Is CCSVI a consequence of MS or part of the disease pathogenesis?
– How do we reliably diagnose CCSVI and know if it is physiologically relevant? (Doppler ultrasound, MRV with flow, IVUS, cervical plethysmography, cerebral perfusion, etc.)
– How does CCSVI fit into the current immune concept of MS pathogenesis or doesn‘t it?
– How can we engage neurologists in meaningful collaboration to study a concept they truly regard as total lunacy?

– Are any lesions outside the valves important?
– Is PTA the best possible treatment? What about oversized balloons, cutting balloons and when are stents warrented, if at all?
– What % of lesions respond to PTA; how do you judge?
– Is it good or bad to disrupt the valves in CCSVI? Does this increase reflux and is this bad?
– How do we know intraproceduraly if CCSVI is adequately treated? Is it necessary to successfully treat all lesions?
– What are the risks and complications of the procedure; do individuals ever get worse after treatment?
– Post-treatment (PTA or stent) what is the ideal regimen for adjunctive meds to prevent thrombus formation?

– How do we know if there is any real benefit from treating CCSVI – i.e., not a placebo?
– What % of patients notice improvement; in what % of these do symptoms return?
– Do cerebral perfusion, tissue oxygenation and venous flow measurements improve post treatment?
– What reverses after treatment; what doesn‘t improve?
– How do you follow patients; what evaluations should be monitored?
– If symptoms return, what is the typical timeframe; what do you do when they return and why do they return?
– Is there any evidence that the trajectory of disease progression is slowed post therapy?

Σελίδα 1 από 212