Tag Archives: στένωση

Φλεβική στένωση και εξωτερική συμπίεση

Ένα σύντομο άρθρο από τον Dr. Mandolesi που συνοψίζει πως “κάθε εμπόδιο στην απορροή του εγκεφαλονωτιαίου φλεβικού συστήματος, δηλαδή στις σφαγίτιδες φλέβες και τις σπονδυλικές, που προκαλεί στάση αίματος στην περιοχή προέλευσης του αίματος (εγκέφαλος, σπονδυλική στήλη), επιφέρει Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια”.

Venous Compression in Cerebral Venous System: Light
and Shadows

Οι φλέβες αυτές, σφαγίτιδες και σπονδυλικές, είναι οι πλέον εκτεθειμένες στο σύνδρομο φλεβικής συμπίεσης (Venous Compression Syndrome).  Oι αιτίες αυτού είναι πολλές: λόρδωση αυχένα, συστροφή σπονδύλου, διογκωμένος θύλακας καρωτίδας, υπερτροφία των μυών του λαιμού, και ανάλογα με την περίπτωση αντιμετωπίζονται, προς το παρόν, είτε με φυσιοθεραπεία, είτε με χειρουργική επέμβαση.  Αξιοσημείωτο είναι πως, στους ασθενείς με σκλήρυνση που εμφανίζουν σύνδρομο φλεβικής συμπίεσης (48% των ασθενών με σκλήρυνση και CCSVI συνολικά), η συμπίεση εμφανίζεται ισοπίθανη και στις τρεις περιοχές της φλέβας J1, J2 και J3, ενώ ένα 7% αυτών των ασθενών εμφανίζει συμπίεση αμφοτερόπλευρα.

Αν οι νευρολόγοι αρνούνται να δουν τη ΧΕΝΦΑ που προκαλείται λόγω ενδοαυλιακής στένωσης (π.χ. κλειστές βαλβίδες όπως τις απεικονίζει ο IVUS), αναρωτιέμαι πόσα χρόνια θα μας πάρει να δεχτούμε και την εξωτερική συμπίεση ως αιτία προβλημάτων που αξίζει και μπορεί να διορθωθεί, και πόσα άλλα ακόμη για να αλλάξουν πλήρως οι θεραπείες της MS από συνταγογραφούμενα φάρμακα σε εξατομικευμένο συνδυασμό αγγειοπλαστικής, φυσιοθεραπείας και διατροφής.

Πώς εκτιμάται αντικειμενικά μία στένωση

Τον Οκτώβριο του 2013 δημοσιεύτηκε στην ιατρική επιθεώρηση The Lancet εργασία των Traboulsee et al. σύμφωνα με την οποία το CCSVI σπάνια απαντάται ως κάτι ιδιαίτερο, αφού στένωση της τάξεως 50% και πάνω σε εξωκρανιακή φλέβα εντοπίζεται και σε ασθενείς, και σε συγγενείς τους και σε υγιείς.

Prevalence of extracranial venous narrowing on catheter venography in people with multiple sclerosis, their siblings, and unrelated healthy controls: a blinded, case-control study

Οι συγγραφείς της εργασίας έκαναν ένα μεθοδολογικό λάθος: θεώρησαν φλεβική στένωση κάθε σημείο της φλέβας στο οποίο η διάμετρός της μειωνόταν περισσότερο από το 50% της μέγιστης διαμέτρου της.  Ως εκ τούτου, οι συγγραφείς δεν έλαβαν καθόλου υπόψην τους ενδοαυλιακές στενώσεις στην περιοχή της βαλβίδας.

Ο Prof. Zamboni έστειλε αμέσως επεξηγηματική επιστολή στην ίδια ιατρική επιθεώρηση, επισημαίνοντας το λάθος, που είναι τόσο βασικό ώστε να οδηγεί σε 100% λάθος διαγνώσεις.  Παρακάλεσε τους εκδότες να δημοσιεύσουν την απάντησή του άμεσα, ωστόσο δύο εβδομάδες αργότερα έλαβε αρνητική απάντηση.  Ο καθηγητής εκφράζεται ως εξής:

Είμαι έκπληκτος από την απόφαση του εκδότη, και γιατί δε μου δίνεται η δυνατότητα να απαντήσω ενώ το άρθρο (Traboulsee) με αναφέρει προσωπικά, και γιατί η εργασία τους παρουσιάζει αρκετές ανακρίβειες που θα έπρεπε να αποσαφηνιστούν για χάρη της επιστημονικής κοινότητας.

How to objectively assess primary venous jugular obstuction

Από το περιοδικό του είπαν πως θα ζητήσουν από τους συγγραφείς να του απαντήσουν προσωπικά.  Έντεκα μήνες μετά όμως, ο καθηγητής δεν έχει λάβει καμία απάντηση, ενώ στο ίδιο περιοδικό δημοσιεύτηκαν άλλα δύο αρνητικά για το CCSVI σχόλια.

Αυτά τα λίγα για την πολιτική στον χώρο των εκδόσεων.  Τελικά η απάντηση του Prof. Zamboni δημοσιεύτηκε στην επιθεώρηση Veins and Lymphatics, για να τονίσει για άλλη μία φορά πως CCSVI δεν προκαλούν οι στενές φλέβες ή τυχαίες στενώσεις σε οποιοδήποτε σημείο της φλέβας, εφόσον αυτές μπορεί να είναι φυσιολογικές παραλλαγές (εκτός αν πρόκειται για ανατομικές συμπιέσεις), αλλά τα εμπόδια ροής εντός της φλέβας.  Αυτά εκτιμώνται βέβαια καλύτερα με IVUS, αν και η πληθυσμογραφία είναι ένα πρώτο βήμα σωστής αξιολόγησης της ροής.  Αναφέρεται, τέλος, το αντικειμενικό εύρημα του Veroux για τον εντοπισμό του CCSVI: ενώ στους υγιείς το σκιαγραφικό μπαίνει και βγαίνει στη σφαγίτιδα σε χρόνο δύο δευτερολέπτων, στο 80% των ασθενών ο χρόνος ήταν σαφώς αυξημένος.

Στενώσεις από εξωαγγειακές συμπιέσεις και CCSVI

Πρόσφατα συζητήσαμε στο φόρουμ τους λόγους εμφάνισης του CCSVI, και η aliki βρήκε μία εργασία πάνω στο θέμα της συμπίεσης των φλεβών εκ των έξω, συμπίεση που  “μπορεί να αφορά ιδιαίτερα τους ασθενείς με σκλήρυνση, και να περιπλέκει τις προσπάθειες κατανόησης της επίδρασης της αγγειοπλαστικής σε αυτούς τους ασθενείς”, αφού κάποιοι θα δέχθηκαν, ίσως, ατελή αγγειοπλαστική, επειδή η ενδοαυλιακή αντιμετώπιση της στένωσης δεν επιδρά στην εξωαυλιακή συμπίεση.

Incidence and distribution of extravascular compression of extracranial venous pathway in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis

Σε μικρή μελέτη 51 ατόμων, ο γιατρός βρίσκει όντως μεγάλο ποσοστό εξωφλεβικής συμπίεσης σε 26 ασθενείς, κυρίως λόγω πίεσης από αυχενικό σπόνδυλο (εικ. 1)., και λιγότερο λόγω πίεσης από καρωτίδα ή πίεσης του θώρακα.

Δε μπαίνει σε λεπτομέρειες ή συστάσεις για το πώς λύνονται και αν λύνονται τέτοιες συμπιέσεις.  Επίσης, είναι αλήθεια πως δε γνωρίζουμε αν και πόσοι υγιείς εμφανίζουν το ίδιο φαινόμενο.  Το CCSVI ορίστηκε ως ανωμαλία ροής από ενδοαυλιακές κυρίως στενώσεις, και είναι άγνωστη η κλινική επίδραση εξωφλεβικών συμπιέσεων.  Για το αν αυτές οι συμπιέσεις συνιστούν μορφολογικές ανωμαλίες, και όχι παραλλαγές, μπορεί να αποφανθεί καλύτερα μία φλεβογραφία που αξιολογεί τη ροή: με λυμένο το ενδοαυλιακό CCSVI, εξακολουθεί να υπάρχει πρόβλημα ροής στον ασθενή; Και αυτό γιατί, όπως λέγεται σταθερά, το πρόβλημα δεν είναι η αρχιτεκτονική των φλεβών όσο η ροή και η λειτουργία τους.  Υποψιάζομαι, δηλαδή, πως θα υπάρχουν και υγιείς με το ίδιο φαινόμενο, αλλά αν δε μελετηθεί και δικό τους δείγμα, καμία υποψία δε γίνεται βεβαιότητα.

Τα τρία μαγικά S

Χάρηκα που είδα ότι οι Schelling, Scholbach και Sclafani ξεκίνησαν μία πάρα πολύ ωραία κουβέντα, μέσω ηλεκτρονικής αλληλογραφίας, για τη σημασία του Nutcracker στη σκλήρυνση και τη συνεισφορά του στην προοδευτική εξέλιξη της νόσου.  Χτες ο Prof. Scholbach με ενημέρωσε πως έστειλε μήνυμα επί τούτου και στον Zamboni, και σήμερα ο Dr. Sclafani μου κοινοποίησε τη δική του απάντηση στους προαναφερθέντες.  Από το μήνυμα του τελευταίου, αξίζει να σας μεταφέρω σε μετάφραση την εργασία που επισυνάπτει προς τον Scholbach, σχετικά με τα στεντ, τις φλέβες που διαφεύγουν της διάγνωσης στη φλεβογραφία και τη συμφόρηση της σπονδυλικής στήλης.

“Σας παρουσιάζω μία περίπτωση μακρόχρονης (πέραν της τριετίας) λειτουργικότητας του στεντ σε ασθενή.  Αν και η περίπτωσή της είναι ενδιαφέρουσα κυρίως για το στεντ, προκύπτουν και άλλα σημαντικά ζητήματα στην ίδια ασθενή.

Η ασθενής για την οποία μιλώ είναι 37 χρονών, διαγνωσμένη με την υποτροπιάζουσα μορφή της σκλήρυνσης από το 2004.  Παραμένει στην υποτροπιάζουσα μορφή, καθώς είχε τρεις επιδεινώσεις μέσα στη διετία.

Η μεγαλύτερή της αναπηρία ήταν η αδυναμία του δεξιού ποδιού, η οποία συνοδευόταν από σπαστικότητα, τέτοια που το γόνατο παρέμενε σχεδόν άκαμπτο.  Η αδυναμία ήταν εντονότερη στο πάνω μέρος του ποδιού: τα αντανακλαστικά των γοφών και των γονάτων ήταν αδύναμα και στα δύο πόδια, αλλά πολύ πιο αδύναμα στο δεξί πόδι.  Ελλείματα στην αίσθηση αφορούσαν τα μουδιάσματα των πελμάτων και του δεξιού χεριού.  Είχε επιπλέον κόπωση και δυσανεξία στη ζέστη, καθώς και επιτακτική ούρηση.

Είχε κάνει ήδη δύο αγγειοπλαστικές πριν τη συναντήσω.

Η πρώτη αγγειοπλαστική ήταν το καλοκαίρι του 2009: στενώσεις στην περιοχή J3 σε αμφότερες τις σφαγίτιδες, που αντιμετωπίστηκαν με στεντ.  Υπήρχε σημαντικός πόνος για τρεις μήνες μετά τα στεντ, όμως δεν υπήρξαν επιπλοκές, όπως βλάβη κάποιου νεύρου.  Δεν υπήρξε ούτε θρόμβωση.  Η ασθενής είχε σημειώσει τότε δραματικές βελτιώσεις στη σπαστικότητα και την επιτακτική ούρηση.  Αφότου συνέλαβε όμως το πρώτο της παιδί, χάθηκε κάθε βελτίωση.

Έκανε δεύτερη φλεβογραφία με IVUS το 2011.  Τότε, έκανε αγγειοπλαστική ξανά και στις δύο σφαγίτιδες, και μία επιπλέον αγγειοπλαστική στην άζυγο.  Η όλη επέμβαση δεν κράτησε περισσότερο από 30 λεπτά.  Και αυτή η επέμβαση της έφερε οφέλη στη σπαστικότητα και την επιτακτική ούρηση, τα οποία όμως χάθηκαν όταν απέκτησε το δεύτερό της παιδί.

Ο υπέρηχος διέγνωσε και πάλι CCSVI: είχε τρία θετικά κριτήρια, δηλαδή παλινδρόμηση στη σφαγίτιδα σε οριζόντια και κάθετη θέση, παλινδρόμηση στις εν τω βάθει φλέβες του εγκεφάλου και μία τουλάχιστο ενδοαυλιακή ανωμαλία (septum) στη δεξιά σφαγίτιδα, καθώς και ακίνητες βαλβίδες και στις δύο σφαγίτιδες.

Όταν την ανέλαβα μετά και τη δεύτερή της επέμβαση, ξεκίνησα πρώτα να δω σε τί κατάσταση ήταν τα στεντ στις σφαγίτιδες.

Στη δεξιά σφαγίτιδα, είχε προκύψει στένωση εσωτερικά του στεντ (in-stent stenosis), με μείωση της διατομής του αγγείου.  Ο IVUS έδειξε πως υπήρχαν ακίνητες και ελάχιστα ενεργές, σφιχτές βαλβίδες στη βάση της σφαγίτιδας, καθώς και μία περιοχή που περιείχε υγρό δεξιά μέσα στη σφαγίτιδα.  Το τελευταίο αποδείχθηκε πως ήταν septum.  Έγινε αγγειοπλαστική, και ενώ οι βαλίδες άνοιξαν, το septum έμεινε ανεπηρέαστο.  Επανέλαβα την αγγειοπλαστική, και ενώ η ροή ομαλοποιήθηκε κάπως, η ανώμαλη δομή, σαν όγκος μέσα στη φλέβα, παρέμενε εκεί.

Προχώρησα στην αριστερή σφαγίτιδα.  Και εκεί η περιοχή εσωτερικά του στεντ είχε στενώσει.  Έκανα αγγειοπλαστική σε εκείνο το σημείο, βελτιώθηκε η ροή, αλλά δεν εξαλείφθηκε η στένωση τελείως.  Υπέθεσα πως υπάρχει και συμπίεση από οστό εξωτερικά.  Στο κατώτερο μέρος της σφαγίτιδας ελέγχθησαν οι βαλβίδες.  Η διάμετρος της αριστερής σφαγίτιδας ήταν πολύ μεγαλύτερη από το άνοιγμα στην περιοχή των βαλβίδων.  Η αγγειοπλαστική των βαλβίδων επιβεβαίωσε τη στένωση.

Η άζυγος ήταν εξίσου προβληματική.  Το σκιαγραφικό δεν έρεε προς την άνω κοίλη φλέβα, αλλά παλινδρομούσε προς τις κοιλιακές φλέβες.  Δεύτερη απεικόνιση: υπάρχει παλινδρόμηση στη συμβολή αζύγου και ημιαζύγου.  Τρίτη απεικόνιση: παλινδρόμηση στο σπονδυλικό πλέγμα και την κάτω κοίλη φλέβα.

Διάγνωση: σοβαρό πρόβλημα απορροής της αζύγου.  Ο IVUS βρίσκει μία ακίνητη βαλβίδα στο τόξο της αζύγου, που θεραπεύτηκε με αγγειοπλαστική.  Το αποτέλεσμα ήταν γρήγορη ροή, χωρίς παλινδρόμηση.

Η ασθενής είχε επίσης υποπλασία της ανιούσας οσφυικής φλέβας.

Η ασθενής είχε και συμπίεση της αριστερής νεφρικής φλέβας (Nutcracker), με παλινδρόμηση αίματος στη φλέβα της ωοθήκης και την ανιούσα οσφυική.  Η εγκεφαλονωτιαία απορροή του αίματος επιδεινώνεται όταν υπάρχει Nutcracker, γιατί επιπλέον 550 ml αίματος (του νεφρού) ζητούν εναλλακτικές οδούς απομάκρυνσης.

Η ροή της αριστερής νεφρικής φλέβας, 550 ml το λεπτό, είναι μεγαλύτερη και από τη ροή της αζύγου και της ανιούσας οσφυικής φλέβας ταυτόχρονα.  Στην ασθενή αυτή, που είχε στενώσεις και στην άζυγο, και στην οσφυική, καταλαβαίνει κανείς πως η συνεισφορά της αριστερής νεφρικής φλέβας είναι δραματική.

Η στένωση της νεφρικής θεραπεύτηκε με στεντ.  Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι είναι αναποτελεσματική, λόγω εξωτερικής συμπίεσης.

Σε αντίθεση με τις σφαγίτιδες φλέβες, στις οποίες βάζουμε στεντ με μεγάλη απροθυμία, το στεντ στη νεφρική φλέβα είναι η μόνη ενδεδειγμένη μέθοδος αποκατάστασης της ροής.

Τί έμαθα μετά από αυτό το περιστατικό:

  1. τα στεντ μπορούν να παραμείνουν λειτουργικά για χρόνια, χωρίς να μετακινηθούν από τη θέση τους.  Πιθανόν όμως να συμπιεστούν ή προκαλέσουν μικρή στένωση εσωτερικά τους.
  2. η αντιμετώπιση του in-stent stenosis είναι σχετικά απλή (εδώ έγινε με αγγειοπλαστική)
  3. χρειάστηκαν δύο φλεβογραφίες και δύο IVUS μέχρι να βρεθεί η ανωμαλία της αζύγου
  4. το σύνδρομο Nutcracker δεν αναγνωρίστηκε από κανέναν από τους προηγούμενους δύο γιατρούς
  5. τα septum είναι πολύ δύσκολα στη θεραπεία.  Το μόνο που κάνει η αγγειοπλαστική είναι να τα σπρώχνει προς το τοίχωμα της φλέβας
  6. ενώ τα στεντ χρησιμοποιούνται με απροθυμία στις έσω σφαγίτιδες φλέβες, η χρήση στεντ στη νεφρική φλέβα είναι υποχρεωτική σε αυτή την περίπτωση”

Και εδώ τελειώνει το κείμενο του Sclafani.

Δείτε τί ζητήματα προέκυψαν από την ασθενή του Sclafani σήμερα: έκανε δύο αγγειοπλαστικές, αλλά διόρθωσε μόνο προβλήματα στις σφαγίτιδες, και αυτά όχι ολοκληρωμένα.  Στν τρίτη αγγειοπλαστική, διορθώθηκαν, εκτός από τα παλιά στεντ, οι βαλβίδες των σφαγίτιδων, η άζυγος, που είχε διαφύγει τελείως της διάγνωσης, εντοπίστηκε υποπλασία σε οσφυική φλέβα και θεραπεύτηκε και η νεφρική φλέβα.

Σκεφτείτε αυτό το περιστατικό, που μας εξηγεί πολύ καλά γιατί κάποιος μπορεί να συνεχίζει να επιδεινώνεται μετά την αγγειοπλαστική: το πρώτο που πρέπει να αποκλείσουμε είναι αυτός ο ασθενής να έχει μείνει υποδιαγνωσμένος ή να επαναστένωσε γρήγορα.

Ο Schelling είναι ο καλύτερος νευρολόγος που είχα ποτέ: χωρίς να πάρει δεκάρα, διαβάζει μαγνητικές και φλεβογραφίες ασθενών και κάνει διαγνώσεις.  Αν ζαλίζεσαι, αυτός κοιτάει καλύτερα τη φλεβογραφία για να βγάλει άκρη, και δε μετράει απλά εστίες, λέγοντας “έλα μωρέ, η ζάλη σου μπορεί να είναι άσχετη από τη σκλήρυνση.  150 ευρώ”.  Ο Sclafani είναι ο δεύτερος καλύτερος νευρολόγος μου.  Του λες τί σου είπε ο Schelling, και αυτός πάει να το βρει να το διορθώσει.  Εντάξει, όχι δωρεάν αυτός, αλλά αλίμονο αν σκεφτόμουν το αντίτιμο της πραγματικής βοήθειας που μου δίνει.  Οι δυο τους με έχουν σχεδόν πείσει για το στεντ στη νεφρική φλέβα.  Λέω να το βάλω.  Ταυτόχρονα, θα χαρώ να δω πώς θα βοηθήσει η ασπιρίνη και η θεωρία του Scholbach ασθενείς που θέλουν να κερδίσουν χρόνο στη σκλήρυνση, ή ασθενείς που έχουν μόνο Nutcracker και όχι CCSVI/MS.

Και τώρα λέω να πάω για μία βουτιά στα βαθιά.

Functional Neurology: λιγότερες υποτροπές, μικρότερη αναπηρία μετά την αγγειοπλαστική

Δημοσιεύτηκε!  Σε περιοδική έκδοση Νευρολογίας αυτού του έτους, βρίσκεται εργασία του Zamboni σχετικά με την πρόοδο των ασθενών του δύο χρόνια μετά την αγγειοπλαστική.  Μιλάμε για είκοσι εννέα ασθενείς, αρκετοί από τους οποίους χρειάστηκαν και δεύτερη επέμβαση λόγω επαναστένωσης.

Ο ετήσιος αριθμός υποτροπών ήταν σημαντικά μειωμένος μετά την επέμβαση, αν και αυξήθηκε σε τέσσερις ασθενείς.  Ο βαθμός αναπηρίας στην κλίμακα EDSS ήταν σημαντικά χαμηλότερος δύο χρόνια μετά την επέμβαση, σε σχέση με το βαθμό αναπηρίας που σημειώθηκε δύο χρόνια πριν την επέμβαση, αν και αυξήθηκε σε τέσσερις ασθενείς.  Οι ααθενείς είχαν την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου.

Venous angioplasty in multiple sclerosis

Ένα από τα τεχνικά σημεία που θίγει η εργασία είναι πως η δεύτερη αγγειοπλαστική δεν επαναλήφθηκε νωρίτερα από τους 18 μήνες.  Παραμένει ασαφές γιατί 4 από τους 29 σημείωσαν επιδείνωση, ιδίως όταν, όπως αναφέρει η εργασία, “το αγγειακό αποτέλεσμα στο οποίο στοχεύαμε επετεύχθη” – προφανώς εννοεί την αποκατάσταση των στενώσεων.  4 από τους 29 είναι λίγοι περισσότεροι από το 10% του γενικού πληθυσμού που καταγράφει επιδείνωση ακόμη και μετά την αγγειοπλαστική.  Η εργασία δεν αναφέρει, βέβαια, αν υπήρχαν φλεβικά προβλήματα που έμειναν άλυτα.  Το γενικό συμπέρασμα παραμένει πως η αγγειοπλαστική είναι ασφαλής και επηρεάζει θετικά την πορεία της νόσου στην πλειοψηφία των ασθενών.

Σελίδα 1 από 1712345...10...Τελευταία »