Tag Archives: υπέρηχος

Τυφλή μελέτη εντοπίζει το CCSVI μόνο σε ασθενείς με σκλήρυνση

Prevalence of chronic cerebrospinal
venous insufficiency in multiple sclerosis: a
blinded sonographic evaluation

Όταν ιταλοί έκαναν υπέρηχο βάσει πρωτοκόλλου Zamboni σε 112 ασθενείς με σκλήρυνση έναντι 67 υγιών, βρήκαν πως κανείς υγιής δεν ήταν θετικός στο CCSVI, το οποίο εντοπίστηκε στο 59.8% των ασθενών με σκλήρυνση.

Το κριτήριο που συχνότερα εντοπίστηκε στους ασθενείς με σκλήρυνση και CCSVI ήταν η παλίνδρομη ροή στις σφαγίτιδες και τις σπονδυλικές φλέβες.  Στους υγιείς ενοπίστηκαν μεμονωμένα κριτήρια, όχι περισσότερα του ενός, αλλά καμία βαλβιδική ανωμαλία.

Μία τέτοια συσχέτιση που προέρχεται μάλιστα από τυφλή μελέτη είναι ισχυρή και δε μπορεί να αγνοηθεί.

Η φυσική πορεία του CCSVI δεν είναι σταθερή.

Αλλά έχει σκαμπανεβάσματα.  Έτσι λέει ο υπέρηχος.  Δηλαδή, το CCSVI είναι τόσο δυναμικό που σε κάποιους ασθενείς που το βρήκαν αρχικά, δεν το ξαναβρήκαν στον επαναληπτικό υπέρηχο 16 εβδομάδες μετά, ή σε κάποιους που δεν το βρήκαν πρώτα, το βρήκαν στον δεύτερο υπέρηχο.

Ό,τι κι αν σημαίνει αυτό, δε με εκπλήσσει.  Είτε σημαίνει, δηλαδή, πως ο υπέρηχος έχει διαπιστωμένη αδυναμία να διαγνώσει το CCSVI, είτε σημαίνει πως το CCSVI μεταβάλλεται στον χρόνο.  Για την ακρίβεια, για το πρώτο είμαι/είμαστε βέβαιη/-οι.  Για το δεύτερο, έχω τις απορίες μου.  Αν έκανα υπέρηχο δέκα χρόνια πριν, θα μου το έβρισκε; Αν έκανα φλεβογραφία τότε; Ή, στο διάστημα της ύφεσης στο οποίο ένιωθα πολύ καλά, τί θα έδειχνε ο υπέρηχος και τί η φλεβογραφία;

Δε νομίζω πως η παρούσα έρευνα αποδεικνύει τη μη ύπαρξη του CCSVI.  Αποδεικνύει πως δε μπορείς να βασίσεις καμία κλινική μελέτη σε υπέρηχο, και καταδεικνύει τη δυναμική φύση της φλεβικής παθολογίας.  Η ίδια η σκλήρυνση, τουλάχιστο τα πρώτα χρόνια, σου δίνει διαστήματα κατά τα οποία νιώθεις περδίκι.

Αυτό που έκαναν οι ερευνητές, για να καταλάβετε, είναι να χρησιμοποιήσουν υπέρηχο για να εξετάσουν τυφλά τους ίδιους ασθενείς και υγιείς, δύο φορές, σε διάστημα 4 μηνών περίπου.  Έτσι, προέκυψε το παράδοξο οι 3 από τους 5 ασθενείς με MS που είχαν διαγνωστεί με CCSVI στον πρώτο υπέρηχο, να μην έχουν πια CCSVI στον δεύτερο, και δύο ασθενείς που δεν είχαν χαρακτηριστεί θετικοί στο CCSVI την πρώτη φορά, να διαγνωσθούν τη δεύτερη.  Ούτως ή άλλως, στάθηκε αδύνατο για τον πρώτο υπέρηχο να εντοπίσει το CCSVI σε περισσότερους από 5 από τους 52 ασθενείς με σκλήρυνση συνολικά, αν και ταυτόχρονα δεν το βρήκε σε κανέναν υγιή.

The Fluctuating Natural Course of CCSVI in MS Patients and Controls, a Prospective Follow-Up.

Παραλλαγές στις σφαγίτιδες των ασθενών με MS κατά την κίνηση του κεφαλιού

Cross-sectional area variations of internal jugular veins during supine head
rotation in multiple sclerosis patients with chronic cerebrospinal venous
insufficiency: a prospective diagnostic controlled study with duplex ultrasound
investigation

Στο πρωτόκολλο υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI δεν προβλέπεται η εξέταση των σφαγίτιδων φλεβών με κίνηση του λαιμού.  Κατά Ζαμπόνι, η διάγνωση με υπέρηχο πραγματοποιείται σε όρθια και καθιστή θέση, με το κεφάλι στο κέντρο.

Κατά τη διάρκεια φλεβογραφιών, ζητείται ενίοτε από τον ασθενή να στρέψει το κεφάλι 90 μοίρες αριστερά ή δεξιά για εκτίμηση της στένωσης.  Σε αυτές τι συνθήκες φάνηκε πως μεταβάλλεται το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας φλέβας.  Το δεδομένο αυτό οδήγησε στην ανάγκη εκπόνησης μίας έρευνας μεταξύ υγιών και ασθενών, προκειμένου να διερευνηθεί αν μεταβάλλεται αντίστοιχα και στους υγιείς, αν είναι μέρος, δηλαδή, της φλεβικής φυσιολογίας.

Στην παρούσα έρευνα με Doppler των Ιταλών μελετήθηκαν 313 ασθενείς με σκλήρυνση και CCSVI, και 298 υγιείς.  Το εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας αξιολογήθηκε στην όρθια και καθιστή θέση, και στις δύο ομάδες, τόσο με όσο και χωρίς στροφή του κεφαλιού.

Το ξεκάθαρο αποτέλεσμα ήταν πως σημαντικές διαφοροποιήσεις στο εμβαδό διατομής της σφαγίτιδας πριν και μετά τη μετατόπιση του κεφαλιού 90 μοίρες εντοπίστηκαν μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Εκτός αυτού, μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εντοπίστηκε μία νέα μορφολογία σφαγίτιδας φλέβας, όμοιας με κλεψύδρα: στενή στην περιοχή J2, και διεσταλμένη στην περιοχή J1 και J3 (βαλβίδα).  Η συγκεκριμένη  μορφολογία φλέβας θα μπορούσε να ήταν αποτέλεσμα πτώσης (collapse) των τοιχωμάτων της σφαγίτιδας στο κέντρο, εξ αιτίας βλάβης στο ίδιο το τοίχωμα – παλαιότερες παρατηρήσεις ερευνητών υποστήριξαν μετάλλαξη του κολλαγόνου των σφαγίτιδων στους ασθενείς με σκλήρυνση από κολλαγόνο τύπου ΙΙΙ (διατηρεί ελαστικότητα) σε τύπου Ι (άκαμπτο).  Ταυτόχρονα, η κεντρική περιοχή της φλέβας J2 που παρουσιάζει μείωση διατομής είναι και η περιοχή με τη μεγαλύτερη μυική πίεση εξωτερικά, και η περιοχή με τα λιγότερα παράπλευρα, αφού η περιοχή J3 αποχετεύεται, σε περίπτωση στένωσης, από τις εξωτερικές ή πρόσθιες σφαγίτιδες, ενώ η J1 από τις φλέβες του θυρεοειδούς.  H αύξηση, συμπερασματικά, του εμβαδού διατομής κατά την κίνηση του κεφαλιού που παρατηρήθηκε μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση εξυπηρετεί, προφανώς, τη διευκόλυνση της ροής στην περιοχή J2, της οποίας η σύμπτωση των τοιχωμάτων παρατηρήθηκε επίσης μόνο στους ασθενείς με σκλήρυνση.

Πεποίθηση των ερευνητών είναι πως η αρχική αιτία της μεταβολής της ποιότητας των τοιχωμάτων, που προκαλεί ανελαστικότητα, είναι συγγενής ανωμαλία του κολλαγόνου.  Μία ιστολογική επιβεβαίωση αυτού του ισχυρισμού θα αρκούσε να αποδείξει την υπόθεσή τους, βοηθώντας το CCSVI να βρεθεί εκεί που ανήκει χρονικά και αιτιακά: πριν την έναρξη της MS.

Επεμβατικές και μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές στο CCSVI

Να ξεκαθαρίσουμε κάτι.

Εφόσον η φλεβική μορφολογία δεν έχει μελετηθεί ποτέ επαρκώς ώστε να γνωρίζουμε ακριβώς τί είναι φυσιολογικό, τί παραλλαγή του φυσιολογικού και τι παθολογικό, δε μπορούμε να μιλάμε για φλεβικά ευρήματα ως ευρήματα άνευ σημασίας.  Εκ των προτέρων, κανείς νευρολόγος ή όποιος άλλος δε μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα η ΧΕΝΦΑ να προκαλεί σκλήρυνση.  Αυτό που μπορεί να πει μόνο είναι πως ακόμη δεν έχει αποδειχθεί, και τουλάχιστο να δεχθεί πως υπάρχει μία κατάσταση, η ΧΕΝΦΑ, η οποία, και ανεξάρτητα από τη σκλήρυνση, αξίζει να μελετηθεί.  Αυτός ο μίνι πρόλογος αφορά τον κάθε γιατρό εκεί έξω που με περισσή βεβαιότητα δηλώνει πως σε καμία περίπτωση η ΧΕΝΦΑ δεν σχετίζεται αιτιολογικά με τη σκλήρυνση, και πως οι επεμβάσεις κρίνονται επικίνδυνες για την ακεραιότητα των ασθενών – όση τους απόμεινε, βέβαια, μετά τα Tysabri, Gilenya, και δε συμμαζεύεται.

Αυτό στο οποίο θα συμφωνήσουμε είναι πώς να βρούμε το λιγότερο επεμβατικό, αλλά περισσότερο αξιόπιστο μέσο προκειμένου να καταδείξουμε πως η ύπαρξη της ΧΕΝΦΑ εμφανίζει και επαναληψιμότητα και αντικειμενικότητα.  Οι συγγραφείς της παρακάτω εργασίας επιχειρούν να αναλύσουν τα υπέρ και τα κατά κάθε επεμβατικής και μη επεμβατικής μεθόδου διάγνωσης του CCSVI, οι οποίες περιλαμβάνουν τα εξής: υπέρηχο, μαγνητική φλεβογραφία, αξονική, πληθυσμογραφία, από τη μία πλευρά, και επεμβατική φλεβογραφία, ενδοαγγειακός υπέρηχος από την άλλη.

The role of noninvasive and invasive diagnostic imaging techniques for detection of extra-cranial venous system anomalies and developmental variants

Είναι προφανές (ανοίξτε τα tables για να δείτε τις συγκρίσεις) πως από τα μη επεμβατικά υπερτερεί η πληθυσμογραφία, ενώ από τα επεμβατικά ο IVUS.  Eίναι ακόμη προφανέστερο πως θα χρειαζόμαστε έναν συνδυασμό εργαλείων για να διαγνώσουμε το CCSVI.  Πόσο φτωχός, συνεπώς, είναι κάθε αντίλογος που βασίζεται στο επιχείρημα ότι “ο υπέρηχος δε βρίσκει CCSVI σε όλους τους ασθενείς”.

Πώς πείθεις όμως έναν ασθενή ή έναν γιατρό να παραπέμψει τον ασθενή σε επεμβατική μέθοδο, όταν η μη επεμβατική μέθοδος δε σου έχει δώσει ενδείξεις για ΧΕΝΦΑ? Εδώ οι υποψιασμένοι ασθενείς δε χρειάζονται “παραπεμπτικό”.  Κατανοούν πως η ίδια η ιστορία της σκλήρυνσης βασίζεται σε αυθαίρετες περιγραφές εστιών που δεν ξέρουμε τί δείχνουν, παρά μόνο ξέρουμε να τις μετράμε.  Οι υποψιασμένοι ασθενείς πάνε μόνοι τους στο βήμα 2 και ζητάνε φλεβογραφία με IVUS, και αν έχουν επιδείνωση μετά την αγγειοπλαστική δεν ακούνε κανέναν υπέρηχο, παρά μόνο έναν έμπειρο στον IVUS γιατρό.  Οι μη υποψιασμένοι, δυστυχώς, αν δε βρουν ενδείξεις στον υπέρηχο δεν κάνουν τίποτα.

Πέντε χρόνια μετά την ανακάλυψη της ΧΕΝΦΑ, παραμένει θέμα το πώς τη διαγιγνώσκεις με ασφάλεια και αξιοπιστία.  Ωστόσο τα πράγματα είναι ακόμη πιο δύσκολα αν πρέπει να θεωρήσουμε τη ΧΕΝΦΑ αποκλειστική πάθηση των ασθενών με σκλήρυνση.  Οι νευρολόγοι ζητάνε μοναδική εμφάνιση της ΧΕΝΦΑ σε ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά φοβάμαι πως θα αποδειχθεί το αντίθετο: πως η “σκλήρυνση” είναι μία μόνο από τις εκφάνσεις της ΧΕΝΦΑ.  Το πρόβλημα, φυσικά, δεν είναι της ΧΕΝΦΑ, αλλά της σκλήρυνσης και του πώς αυτή ορίστηκε ιστορικά.  Απλά επειδή οι νευρολόγοι προηγούνται, στον χρόνο, στην αντιμετώπιση αυτού που οι ίδιοι ονομάζουν “σκλήρυνση”, επηρεάζεται η γνώση και η κατανόηση της ΧΕΝΦΑ σήμερα.

Ωστόσο, επειδή μιλάμε για IVUS, να επιμείνουμε πως και ο ενδοαγγειακός υπέρηχος δεν είναι εύκολος στη χρήση του – δε σημαίνει δηλαδή πως επειδή πήγες σε γιατρό που έχει IVUS έλυσες και το πρόβλημα.  Ο IVUS δίνει ψευδώς θετικές διαγνώσεις στα χέρια ενός άπειρου γιατρού.  Στα χέρια ενός έμπειρου γιατρού είναι, όμως, το ιδανικό εργαλείο για την ανίχνευση ενδοαυλιακών ανωμαλιών, αυτών που κυρίως αφορούν τη ΧΕΝΦΑ, και για την απεικόνιση της φλέβας σε 360 μοίρες, καθώς και τον ακριβή προσδιορισμό του ποσοστού στένωσης ή πάχυνσης των τοιχωμάτων.

Δρ. Bavera – University of Milan

Training and Learning Curve in Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency Assessment

“Μετά από 30 χρόνια εμπειρίας ως αγγειοχειρουργός και διαγνωστής, μπορώ να σχολιάσω τη δουλειά των συγγραφέων, γιατί έπειτα από 1500 εξετάσεις πάνω στην έρευνα για το CCSVI, έχω αντιστοιχίσει το 90% των ανωμαλιών με τους ασθενείς με σκλήρυνση”.

Ο Δρ. Bavera σχολιάζει εργασία των McAuliffe and Kermode, με τίτλο “Mystery of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Identical Venographic and Ultrasound Findings in Patients with MS and Controls”, στην οποία κανείς ασθενής με σκλήρυνση δεν πληροί στον υπέρηχο δύο κριτήρια θετικά για το CCSVI, ενώ επίσης στενώσεις βρέθηκαν και σε υγιείς.  Η θέση του Bavera είναι πως οι παραπάνω συγγραφείς δεν τήρησαν κανένα πρωτόκολλο διάγνωσης, από αυτά που έχουν συμφωνηθεί για το CCSVI, δεν έλαβαν ούτε σχετική εκπαίδευση, δεν ξεπέρασαν την καμπύλη εκμάθησης, και δε μπορούν να συγκρίνουν τον υπέρηχο με την επεμβατική φλεβογραφία.

Mystery of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Identical Venographic and Ultrasound Findings in Patients with MS and Controls.

‘Ετσι είναι δυστυχώς.  Για κάθε μία εργασία με υπέρηχο που δε βρήκε CCSVI σε κανέναν ασθενή, αλλά το βρήκε σε έναν υγιή περαστικό τυχαία, θα υπάρχει μία εργασία στην οποία ο IVUS βρήκε πολλαπλές ανωμαλίες σε κάθε ασθενή με πολλαπλή σκλήρυνση.  Αλήθεια, δεν ξέρω γιατί ακόμα μιλάμε για υπέρηχο.  Για να χάνουμε χρόνο, μάλλον.

Σελίδα 1 από 1512345...10...Τελευταία »