Tag Archives: υποπλασία

Ο IVUS στη διάγνωση και θεραπεία του CCSVI

Αντί για κυριακάτικη εφημερίδα, διαβάστε την εικοσασέλιδη εργασία του Dr. Salvatore Sclafani πάνω στη σημασία του IVUS και τις ενδοαυλιακές ανωμαλίες του CCSVI.

Sclafani

Για όσους είναι κουρασμένοι να το ξεψαχνίσουν, μπορώ να απομονώσω τυχαία κάποιες προτάσεις, για να καλύψω όλο το κείμενο:

“Η επεμβατική φλεβογραφία παραμένει ο χρυσός κανόνας για την απεικόνιση των σφαγίτιδων φλεβών, καθώς και της αζύγου, μίας φλέβας που δε μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά ούτε με μαγνητική φλεβογραφία, ούτε με αξονική, ούτε με υπέρηχο”.

“Η επεμβατική φλεβογραφία δυσκολεύεται επίσης να αναγνωρίσει ενδοαυλιακές παθολογίες, γιατί η πυκνότητα του σκιαγραφικού υγρού μπορεί να υπερκαλύψει τα ευρήματα.  Επιπλέον, ο φλεβογραφικός καθορισμός του μεγέθους των φλεβών είναι υποκειμενικός, και μπορεί να παραπλανεί αν δεν υπάρχουν πολλαπλές ακεικονίσεις, ώστε να εκτιμηθεί αυτό το χαρακτηριστικό”.

“Αυτή (του ενδοαγγειακού υπερήχου) η κομψή ανάλυση των διαστάσεων των αγγείων επιτρέπει ακριβέστερη επιλογή του μεγέθους του μπαλονιού, μειώνοντας συνεπώς τον κίνδυνο τραυματισμού και παρέχοντας αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική”.

“Ο IVUS είναι επίσης χρήσιμος στην αξιολόγηση παροδικών στενώσεων, στενώσεων που δεν είναι σταθερές, αλλά εξαρτώνται από τη φυσιολογία”.

“Τέλος ο IVUS παρέχει μία άριστη μεθοδολογία για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής ή βαλβιδοπλαστικής.  Η απομάκρυνση των ακίνητων βαλβίδων φαίνεται ιδιαίτερα καλά στον IVUS”.

“H εκτίμηση όλων των βαλβιδικών δομών είναι πολύ σημαντική, καθώς η πλειοψηφία των ανωμαλιών βρίσκονται στην περιοχή της βαλβίδας, και οι περισσότερες ανωμαλίες είναι κακοφτιαγμένες βαλβίδες”.

Ο γιατρός αναλύει πώς αντικατοπτρίζονται στον IVUS διαφορετικά οι ανωμαλίες των φλεβών – membranes, septums, webs, hypoplasias etc.  Το σημαντικό είναι ότι μόνο ο IVUS δίνει ένα αντικειμενικό μέγεθος επιτυχίας της αγγειοπλαστικής, και η χρήση του πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη.

Κάτι άλλο που καταφέρνει ο IVUS είναι να διακρίνει πότε οι ολικές στενώσεις είναι εμβρυολογική υποπλασία ή ενδοαυλιακή φλεγμονή – η τελευταία, σύμφωνα με τον Scholbach, αν θυμάστε, είναι πιθανή σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια, στους οποίους η αρχική διαστολή μίας φλέβας, προκειμένου να φιλοξενήσει τον υπερβάλλοντα όγκο αίματος, καταλήγει σε φλεγμονή και πάχυνση των τοιχωμάτων της, και τελικά σε μείωση της διατομής της, εικόνα που θα έμοιαζε με υποπλασία:

Long luminal narrowings may be caused by hypoplasia, intimal hyperplasia, post-thrombotic recanalization, or perivenous inflammatory processes. Venographic appearance of these entities can be virtually indistinguishable. When the luminal diameter is completely collapsed, differentiation of these abnormalities can be impossible. While IVUS may have theoretical advantages over venography in evaluating some of these conditions, there is little data published in the literature on this subject in general and none as it relates to CCSVI or jugular veins.  However, IVUS has the potential to differentiate these problems, based upon the echogenicity of the offending pathology. Hypoplasia shows a narrow lumen but the echogenicity of the wall may be normal.

Να μια ιδέα: θα μπορούσαν, σε προχωρημένους ασθενείς, ευρήματα τύπου υποπλασίας να είναι, στην πραγματικότητα, επιδεινωμένο με τον χρόνο CCSVI – φλέβες που χάνουν, δηλαδή, την ελαστικότητα και διατομή τους, λόγω φλεγμονής;

Για άλλη μία φορά, το συμπέρασμα που βγαίνει είναι πως ο απλός υπέρηχος και η απλή φλεβογραφία είναι ανίσχυρα να ορίσουν το CCSVI με τον τρόπο που το κάνει ο IVUS, που είναι ο μόνος που εγγυάται καλύτερη διάγνωση, προσεκτικότερο μπαλονάρισμα, αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική.

Ωρίμανση των υποπλαστικών φλεβών

Σε ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση, οι γιατροί δημιουργούν μία φίστουλα (fistula – αγγειακή προσπέλαση) συνδέοντας μία αρτηρία με μία φλέβα, έτσι ώστε να αυξάνεται η ροή αίματος στη φλέβα και σιγά σιγά αυτή να “ωριμάζει” και να δίνει την ποσότητα αίματος που απαιτείται για την αιμοκάθαρση.

Η φίστουλα γίνεται συνήθως στο χέρι, και συνήθως ανάμεσα στην κεφαλική φλέβα και την κερκιδική αρτηρία.  Επειδή η φλέβα που χρησιμοποιείται είναι συνήθως μικρή (έως και λίγα χιλιοστά, όσα δηλαδή χρειάζεται μία σφαγίτιδα για να χαρακτηριστεί υποπλαστική), οι γιατροί προβαίνουν σε επαναλαμβανόμενες διαστολές με μπαλόνι, κάθε 2 με 3 εβδομάδες, προκειμένου να φτάσει η φλέβα σε ικανοποιητικό μέγεθος – αυξάνεται συνήθως 2 με 3 χιλιοστά κάθε φορά, και αυτό γίνεται σε τουλάχιστο 3 επισκέψεις.  Στο τέλος, η καλή ροή κρατάει συνήθως τη φλέβα ανοιχτή.

Το ερώτημα τέθηκε: μπορεί η ίδια τεχνική να χρησιμοποιηθεί στους ασθενείς με CCSVI και στις υποπλαστικές σφαγίτιδες;

Ο Dr. Kevin Sullivan, που έχει στο ενεργητικό του κάποιες επιτυχημένες τέτοιες αναστομώσεις, κλήθηκε να δώσει τη γνώμη του στο συμπόσιο του CCSVI πέρυσι στο Manhattan.

Maturation of hypoplastic veins

Μία έρευνα του 2011 σε είκοσι ασθενείς αιμοκάθαρσης που υποβλήθησαν σε δημιουργία φίστουλας έδειξε πως η επέμβαση ήταν επιτυχημένη στους 13 από αυτούς.  Η διάρκεια όμως της καλής ροής εξασθενεί στον χρόνο, σύμφωνα με παλαιότερα δεδομένα του Sullivan, ως εξής:

Στους 3 μήνες, το 98% των ασθενών έχει καλή ροή στη φλέβα που έχει “ωριμάσει”, στους 6 μήνες το 92%, στους 12 μήνες το 77%, στους 24 μήνες το 61% ενώ στα τρία χρόνια μόνο το 32% από τις αρχικά επιτυχημένες επεμβάσεις.

Τα νούμερα ίσως και να είναι καλύτερα στο CCSVI, λέει ο Sullivan, αν καταφέρουμε να ανοίξουμε εξ αρχής την σφαγίτιδα και να την κρατήσουμε ανοιχτή.  Είναι η ροή που θα κρατήσει τη φλέβα ανοιχτή, και αυτή πρέπει να εξασφαλισθεί.  Αν είναι επιτυχημένη η πρώτη επέμβαση ωρίμανσης, έχουν καλές πιθανότητες να πετύχουν όλες οι υπόλοιπες.  Αν δεν εξασφαλισθεί καλή ροή με την πρώτη, τότε πιθανόν η φλέβα να αντιδράσει και με θρόμβωση.  Χρειάζεται ισχυρή αντιπηκτική αγωγή σε αυτή την περίπτωση, και πολύ στενή παρακολούθηση των ασθενών.  Ο Sullivan αφήνει προς συζήτηση τρία ερωτήματα, ένα από τα οποία είναι αν πρέπει να σφραγίζουμε τα παράπλευρα δίκτυα των ασθενών με υποπλασίες, ώστε να μεγιστοποιηθεί η ροή μέσω της υποπλαστικής φλέβας και να διευρυνθεί αυτή:

Would flow rates be adequate to initiate vein wall remodelling?

Would collateral vein occlusion with coils be necessary to achieve this?

Could this be detrimental to venous outflow from CNS?

Dr. Sclafani: techniques of CCSVI procedure

Το βίντεο δεν έχει καλό ήχο, αλλά μας επιτρέπει να απομονώσουμε κάποιες προτάσεις για το σκοπό του Liberation Treatment, τις φλέβες που προκαλούν CCSVI αλλά και τις επιπλοκές από αγγειοπλαστική.

Οι ασθενείς που κάνουν αιμοδιάλυση υποφέρουν συχνά από κόπωση, αναφέρει ο γιατρός, ο οποίος χαρακτηρίζει προβλήματα αμιγώς φλεβικής συμφόρησης και τα εξής: πονοκεφάλους, έλλειψη συγκέντρωσης, απώλεια ισορροπίας και βόμβο στο αυτί.  “Many symptoms of MS are CCSVI symptoms”.

Οι στόχοι του Liberation Treatment είναι οι ακόλουθοι:

α. To interrogate the critical vessels that drain the brain and spine

b.  To find sites of obstruction and their pathology

c.  To remove obstructions

Οι τρεις βασικές φλέβες του CCSVI είναι οι δύο σφαγίτιδες και η άζυγος. Ωστόσο,

«In addition to those major veins, there are other veins contributing to the body of fluid that is the cerebrospinal venous circulation: the renal vein, the iliac vein and the ascending lumbar vein. These veins do not cause CCSVI, but if those veins are also involved with obstructions, the collateral bloodflow of those veins adds to the already overwhelmed circulation that is drained by the jugular veins, the vertebral veins and the azygous vein».

Για παράδειγμα, μόνο η νεφρική φλέβα απομακρύνει 500 ml αίματος το λεπτό, περισσότερο από τις σφαγίτιδες δηλαδή.

O Dr. Sclafani υπογραμμίζει πως πραγματοποιεί φλεβογραφία μέσω της σαφηνής φλέβας, και όχι της μηριαίας, η οποία είναι κρίσιμη φλέβα για το πόδι, και θρόμβωση της οποίας, έπειτα από επαναλαμβανόμενους τραυματισμούς ή καθετηριασμούς, θα μπορούσε να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή.

Αναφέρει τη δυσκολία εντοπισμού ανωμαλιών στην άζυγο.  Οι ανωμαλίες είναι κυρίως βαλβιδικές, και αποκαθίστανται εύκολα.  Χρειάζονται, όμως, πέντε λήψεις της αζύγου, εκεί που για τη σφαγίτιδα χρειάζεται μόνο μία, και αυτό γιατί η άζυγος είναι επιρρεπής σε κίνηση λόγω της θέσης της κοντά στην καρδιά.

«Οι περισσότεροι από εσάς δεν έχετε χαλασμένες φλέβες, αλλά χαλασμένες βαλβίδες» λέει στη συνέχεια, εννοώντας πως δεν πάσχει το τοίχωμα των φλεβών, αλλά μία συγκεκριμένη περιοχή τους.  Οι συνήθεις ανωμαλίες των σφαγίτιδων είναι: stenosis, valve stenosis, hypoplasia, webs, septum, annulus, duplication, membrane.

Oι επιπλοκές της αγγειοπλαστικής: uncommon, allergic reaction, thrombosis, hemorrhage, dissection, arrhythmia, hypotension, pulmonary edema, worsening of symptoms, exacerbation.

Ο Dr. Sclafani έχει ετοιμάσει τρεις περιλήψεις εργασιών, όλες για το CCSVI, για το προσεχές συνέδριο της SIR (Society of Interventional Radiology) το Μάρτιο.

A note on stenosis

Όταν ο Zamboni χρησιμοποίησε τον όρο “στένωση”, αναφερόταν σε κάθε ανωμαλία, κολλαγόνου, ανατομική, ενδοαυλιακή ή βαλβιδική, που εμπόδιζε τη ροή για περισσότερο από το 50% του αίματος. Στένωση είναι η τυπική στένωση δακτυλίου (annulus), οι ανώμαλες βαλβίδες, οι μεβράνες, ιστοί, septums και, δευτερευόντως, οι υποπλασίες/απλασίες.

Αυτό σημαίνει ότι οι ίδιες οι σφαγίτιδες δεν είναι απαραίτητο να είναι στενές (με εξαίρεση πάντα τις υποπλασίες).  Το αντίθετο, μάλιστα.  Είθισται, επειδή πολύ συχνά οι στενώσεις εντοπίζονται στην περιοχή της βαλβίδας, χαμηλά στη φλέβα δηλαδή, είθισται λοιπόν η σφαγίτιδα να είναι διογκωμένη, και όχι στενή, από την στένωση και πάνω.

Η πρώτη, άλλωστε, παρατήρηση του Dr. Franz Alfons Schelling πριν τρεις δεκαετίες για το φλεβικό σύστημα των ασθενών με MS ήταν ότι αυτό εμφάνιζε ασυνήθιστα πλάτη σε σχέση με υγιείς:

The story began in 1973, at the University of Innsbruck, when F. Alfons Schelling, M.D. began investigations into the causes and consequences of the enormous individual differences in the widths of the venous outlets of the human skull. The results of this study appeared, in 1978, in the official organ of the German-speaking Anatomical Societies, the “Anatomischer Anzeiger”.   F.A. Schelling’s 1981 discovery, at the Hospital for Nervous Diseases in Salzburg, of a striking widening of the main venous passageways through the skulls in victims of multiple sclerosis were to occupy the author’s thoughts through the following decades of his quite diversified medical career.

Multiple Sclerosis: about the author

Διογκωμένες φλέβες είχε παρατηρήσει ο Dr. Schelling, και όχι το αντίθετο – παρατήρηση που συνάδει με την ύπαρξη σφοδρής παλινδρόμησης τόσο στη θεωρία του Schelling, όσο και στη θεωρία του CCSVI.

Τα αναφέρω αυτά γιατί δεν είμαι σίγουρη αν κάθε ομάδα που έκανε υπέρηχο έψαξε για στενώσεις ή “στενώσεις”.  Δεν είναι στενές οι φλέβες, αλλά το χαμηλότερο, συνήθως, σημείο τους.  Δύο ακτινολόγοι από τη Βιέννη, που δεν ξέρω αν το έχουν κατανοήσει αυτό, διατυπώνουν μία αναπάντεχη ερώτηση:

CCSVI wird zumeist nicht als Rückstau, sondern als Reflux (Rückstrom) definiert. Wenn man nun diesen atemabhängigen venösen Rückfluss als Ursache betrachtet, wieso sollte dann eine möglicherweise protektive Stenose therapeutisch dilatiert werden?

Το CCSVI ορίζεται κυρίως ως επιστροφή αίματος, και όχι στάση αίματος.  Εφόσον η εξαρτώμενη από την αναπνοή φλεβική επιστροφή θεωρείται αιτία της MS, γιατί να πρέπει να θεραπευθούν με αγγειοπλαστική στενώσεις που μας προστατεύουν από την επιστροφή αίματος;

CCSVI: Mehr Fragen als Antworten

Πραγματοποίησαν και οι ίδιοι υπέρηχο και, όπως λένε χαρακτηριστικά, στένωση δε βρήκαν, αλλά παλινδρόμηση βρήκαν, όπως επίσης και άκαμπτες ή δυσκίνητες βαλβίδες.

Η δεύτερη αναπάντεχη παρατήρηση έρχεται από τον νευρολόγο που κλείνει το κείμενο των ακτινολόγων και ο οποίος τείνει να δεχτεί ότι το CCSVI δεν προκαλεί MS, αλλά μπορεί να προκαλεί πονοκεφάλους και ίλιγγο.

H κατάσταση παραμένει ανάμικτη.  Οι δύο ακτινολόγοι καταλήγουν πως το CCSVI μας γεμίζει ερωτήσεις, και όχι απαντήσεις.

Dr. Sclafani on CCSVI

Η κουβέντα ήταν ανεπίσημη και έλαβε χώρα την Δευτέρα, 3 Οκτωβρίου, στο Brooklyn, NY.  Aναπαράγω τις προφορικές απαντήσεις του σε ερωτήματά μου προσπαθώντας να διατηρήσω ακέραιο το περιεχόμενο των προτάσεών του, οι οποίες εμφανίζονται εντός εισαγωγικών.

Για τον υπέρηχο: “Ι think ultrasound is valuable only for the detection of thrombosis”.  Oι περισσότεροι ασθενείς έχουν reflux στις σφαγίτιδες και/ή ενδοκρανιακά ακόμη και μετά από επιτυχημένη αγγειοπλαστική.  Πόσο αξιόπιστος είναι ο υπέρηχος;  “You know, there is reflux happening above the valves (CCSVI reflux) and reflux happening from below the valves (e.g. thoracic pump)”.  Προφανώς το δεύτερο reflux είναι αθώο.  Συμπέρασμα: ο υπέρηχος δεν είναι χρήσιμος ή αξιόπιστος για τη διάγνωση του CCSVI.  Πολλές “αρνητικές” μελέτες όμως στηρίζονται σε αυτόν.  Ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης περιλαμβάνει επεμβατική φλεβογραφία και ενδοαγγειακό υπέρηχο (IVUS).

Τον ρωτάω: “Πότε προσδοκάτε να συμβεί μία επαναστένωση?”  Μου απαντάει: “I never expect restenosis to occur (smile).  I have been using this technique since February, and only 4 patients out of 100 needed a second treatment.  I think the problem with Zamboni was that he was underdilating”.

Για τη σχέση επαναστενώσεων και υποτροπών: “What Zamboni showed is that not all patients who restenosed had a relapse, but those who had a relapse had restenosed.  I think with CCSVI we will be able to reduce the number of relapses in most patients, and to stop relapses totally in some”.  Υπάρχει ξεκάθαρη σχέση υποτροπής-επαναστένωσης.  Η θέση του Dr. Sclafani είναι πως η επιτυχής αντιμετώπιση του CCSVI θα μειώσει τις υποτροπές, πιθανόν θα τις σταματήσει τελείως σε κάποιους ασθενείς – όχι σε όλους, δεδομένου ότι υπάρχουν μέχρι στιγμής και αθεράπευτα ευρήματα, όπως π.χ. υποπλασίες/απλασίες.

Τον ρωτάω για αυτά τα “αθεράπευτα ευρήματα”, τα οποία ευτυχώς δεν είναι τόσο συχνά.  “I am sorry, we cannot treat them now.  But Zamboni said you need two pathological veins to get CCSVI”.  Η γνώμη του, και η γνώση του Dr. Zamboni, προϋποθέτουν την ύπαρξη δύο τουλάχιστον παθολογικών φλεβικών διαδρομών για τη διάγνωση του CCSVI/MS.  Ατυχία βέβαια για κάποιον ασθενή που έχει υποπλασία ή απλασία σε δύο διαφορετικές φλέβες.  Όπως κατάλαβα, αυτό το CCSVI δε λύνεται με τη σημερινή τεχνογνωσία.  Όμως, εξηγεί πως το reflux που προκαλεί μία υποπλαστική φλέβα είναι λιγότερο από το reflux μίας κανονικής σφαγίτιδας που εμφανίζει μία στένωση σε ένα σημείο.  Οι υποπλασίες είναι δευτερογενείς ανωμαλίες, και εμφανίζουν, λόγω διατομής, λιγότερο reflux.  Οι μεταμοσχεύσεις φλεβών για το CCSVI δε φαίνεται να είναι ελπιδοφόρα τακτική για το CCSVI, σύμφωνα με τη γνώμη του Dr. Sclafani.  Ο Dr. Mehta επιθυμεί βέβαια να προχωρήσει σε αυτές.  Ο Dr. Sclafani όμως δεν είναι σίγουρος, και προς το παρόν δε θα το πρότεινε.

Για τις βελτιώσεις μετά την αγγειοπλαστική: “Αround 40% of patients get great improvements after angioplasty, then another 40% get minor improvements.  The rest get no improvements, and only a small minority write down deterioration in symptoms”.  Διστάζει να μιλήσει με βεβαιότητα για τον λόγο για τον οποίο κάποιoς βιώνει επιδείνωση μετά την αγγειοπλαστική.  “We have been doing this treatment for only two years, we still know little” λέει, αν και συμπληρώνει πως αν κάποιος ασθενής του παραπονιόνταν για επιστροφή/επιδείνωση συμπτωμάτων, ο ίδιος θα υπέθετε επαναστένωση.  Ο Dr. Sclafani έχει δει τους περισσότερους ασθενείς που έμειναν με “ημιτελείς” αγγειοπλαστικές από άλλους ιατρούς, οπότε δεν του κάνει εντύπωση και η πιθανότητα του underdiagnosis.

Για τις υποτροπές μετά την εγκυμοσύνη: “The total amount of blood volume increases by 1.5 times during pregnancy.  Then, perhaps, so does the amount of blood refluxing”.

Για τον συνηθέστερο τύπο στένωσης: “Τhe commonest type is a valvular stenosis”.

Για το σύνδρομο May-Thurner: “Siskin said there is no greater incidence of May-Thurner in MS patients, but I say it is not incidence that matters, it is its significance and impact on CCSVI”.  To σύνδρομο May-Thurner έχει αναλυθεί σε παλαιότερο ποστ στο blog.  Αφορά τη συμπίεση της λαγονο-μηριαίας φλέβας στο αριστερό πόδι και το σχηματισμό θρόμβου, που δίνει αμιγώς φλεβικά προβλήματα δυσαισθησίας ή πόνου στο κάτω άκρο.  Όταν η φλεβογραφία πραγματοποιείται από το αριστερό πόδι, ελέγχεται και η ύπαρξή ή όχι αυτού του συνδρόμου, το οποίο συνήθως θεραπεύεται με στεντ.

Για τη νεφρική φλέβα, στένωση της οποίας επιδεινώνει το CCSVI, αφού η νεφρική φλέβα κατεβάζει περίπου 500 ml/min.  Σε περίπτωση στένωσης της νεφρικής φλέβας, το αίμα προωθείται στην ημιάζυγο και τις οσφυϊκές φλέβες, τις οποίες επιβαρύνει, πολύ περισσότερο αν έχουν στενώσεις και αυτές: “This large increase in flow at slightly higher pressures can contribute to collateral overflow”.

Για την επικινδυνότητα της αγγειοπλαστικής: “(γελάει)”.

Για τα φάρμακα της MS: “(κουνάει με λύπη το κεφάλι, δε σχολιάζει)”.

Για το νευρολογικό καθεστώς: “Whenever something new appears, it needs time to get accepted.  Patients in New York receive advice from neurologists not to come for CCSVI treatment”.

Για την επαναληψιμότητα της αγγειοπλαστικής: “It is fair to get second treatment if you need it”.  Το ερώτημα τέθηκε σε σχέση με το πόσες αγγειοπλαστικές επιτρέπεται να γίνουν στην ίδια φλέβα.  Όπως το κατάλαβα, αν η αγγειοπλαστική γίνεται σωστά, η φλέβα δε φαίνεται ότι έχει μπαλοναριστεί, συνεπώς η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί ξανά, μέχρι να λυθεί το CCSVI.

“You know, I quit doing other things for the sake of CCSVI” λέει, και τον ευχαριστούμε.

Σελίδα 1 από 41234