Tag Archives: υποτροπή

Η ζώνη του “μέγιστου δυναμικού απόδοσης”

Το μοντέλο ικανότητας-πίεσης, που έχει σχέση με την απόδοση ενός ατόμου, προτάθηκε από τον Lawton το 1970.  Σύμφωνα με τον ίδιο, υπάρχει μία ιδανική ισορροπία ανάμεσα στην ικανότητα και την πίεση, η οποία πρέπει να διατηρείται ώστε τα άτομα να λειτουργούν στο βέλτιστο επίπεδο.  Ο Lawton ονόμασε τη ζώνη αυτής της ισορροπίας στο μοντέλο του ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, όπου πίεση ορίζεται ως οποιοδήποτε είδος εμπόδιου ή δυσκολίας, η οποία μπορεί να είναι περιβαλλοντική, σωματική, συναισθηματική, εργασιακή και ούτω καθ εξής.  Τα συμπτώματα είναι ίσως η μεγαλύτερη πίεση που βιώνουν οι ασθενείς.  Στην περίπτωση της σκλήρυνσης, ο νευροεκφυλισμός προκαλεί θολή όραση, μυική αδυναμία,ακούσια σύσπαση των μυών, απώλεια συντονισμού, και πολλά άλλα σωματικά και γνωστικά συμπτώματα που παρεμποδίζουν τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τη διαταραχή αυτή.  Όπως προβλέπει το μοντέλο, τα συμπτώματα που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με σκλήρυνση προκαλούν στρες, και σωματική ή συναισθηματική πίεση στο άτομο.

Η καινοτόμα επέμβαση που προτείνει ο Dr. Zamboni ίσως μειώσει, αν όχι απαλείψει, τα συμπτώματα της σκλήρυνσης.  Σύμφωνα με το μοντέλο του Lawton, όταν η πίεση που τα συμπτώματα προκαλούν στον ασθενή μειώνεται, το άτομο προσεγγίζει τη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, η οποία ζώνη, όπως δηλώνει το όνομά της, είναι ο χώρος στον οποίο ο άνθρωπος είναι θεωρητικά ικανός να αποδώσει τα μέγιστα.  Η επέμβαση του Dr. Zamboni επιτρέπει στους ασθενείς να εισέλθουν στη ζώνη αυτή, ανακουφίζοντάς τους από τα συμπτώματα της σκλήρυνσης.

Angioplasty Used to Treat Multiple Sclerosis
Patients: A Potential Revolution in Health Care
Technology

Τάδε συνόψισε στην εργασία του ο Andre Guerra, έπειτα από μελέτη της αρχικής εργασίας του Dr. Zamboni.  Όχι τυχαία, η ίδια η επέμβαση είχε ονομασθεί από τον Καθηγητή “επέμβαση απελευθέρωσης”, μεταφορικά αναφερόμενος στο φαινόμενο απελευθέρωσης της ροής του αίματος στις φλέβες των ασθενών, και κυριολεκτικά ίσως, στην επιστροφή του ασθενούς στη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, στην οποία αναφέρεται ο Guerra.  Έξι χρόνια μετά υπήρξαν πλείστες εργασίες που δε βρήκαν το CCSVI στους ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά έγιναν και χιλιάδες επεμβάσεις, ατεκμηρίωτες από follow up φοβάμαι και non blinded εν όψει του επείγοντος του θέματος, που βρήκαν στενώσεις και τις θεράπευσαν αποτελεσματικά.  Έξι χρόνια μετά, προτάθηκαν και κυκλοφόρησαν νέες θεραπείες και αγωγές για τη σκλήρυνση, αλλά καμία δεν είναι με τη μορφή επέμβασης-χειρουργείου που να ενέχει αιτιακό ρόλο, ως θεωρία, στη γένεση της σκλήρυνσης. Από αυτή την άποψη, το CCSVI είναι μοναδικό φαινόμενο ως ανακάλυψη: δεν είναι χάπι, και είναι πρώτιστα πρόταση αιτίας της νόσου, και έπειτα θεραπείας.

Έξι χρόνια, η κουβέντα έμεινε στο πώς και γιατί οι επεμβάσεις δεν μπόρεσαν να “αναστήσουν” ασθενείς, μοιραία απαιτώντας από την ανακάλυψη του CCSVI δυνατότητες που ούτως ή άλλως κανένα φάρμακο δε μπορούσε να υποσχεθεί.  Γι αυτό και σήμερα, πάνω από όλα, θεωρώ πως η κουβέντα πρέπει να γίνει γύρω από το σημείο της εκκίνησης: βρέθηκαν στενώσεις σε ασθενείς με σκλήρυνση.  Ας μην τις θεραπεύσουμε, ή ας παραδεχτούμε ακόμη πως δε βελτιώνονται όλοι από τη διάνοιξή τους, άγνωστο γιατί.  Το γεγονός παραμένει: βρέθηκαν στενώσεις, σε συγκεκριμένες φλέβες, σε ασθενείς με σκλήρυνση.

Πέρα από την όποια θεραπεία επέλεξε ο καθένας από εμάς, η κοινή εμπειρία στην ασθένεια μας ενώνει.  Έχουμε βιώσει όλοι, σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό, την απώλεια της ελευθερίας στην κίνηση, την όραση, τη δράση – εν ολίγοις, έχουμε βιώσει την απόσταση από τη “ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης” και προσδοκούμε μία θεραπεία που θα μας επιτρέψει να γίνουμε όσο πιο αυτόνομοι γίνεται.  Υποψιαζόμενες την δυσαρέσκεια των ασθενών, οι φαρμακευτικές τους απελευθερώνουν ως εξής: ιντερφερόνη τώρα σε ενέσιμη μορφή δύο φορές τον μήνα, για να μην είσαι δέσμιος της αγωγής σου μέρα παρά μέρα.  Ωστόσο αυτό δεν είναι επανάσταση – πρώτα δεσμεύεις τον ασθενή σε μία επώδυνη, και με παρενέργειες, αγωγή που ελάχιστα επηρεάζει την πορεία της νόσου μακροπρόθεσμα, και μετά του προσφέρεις ως επανάσταση την ίδια αγωγή πιο αραιά στον χρόνο;  Περιμένεις απο την αγγειοπλαστική να πάψει μεμιάς όλες τις υποτροπές, αλλά όχι από την πεγκιντερφερόνη,η οποία στις παρενέργειές της αναφέρει τις “υποτροπές”.  Δεν έχεις αξιώσεις και απαιτήσεις από το φάρμακο που προτείνει η αυθεντία και η νευρολογία, σημάδι του πόσο πολύ έχουν αλλοιώσει την εικόνα της νόσου τόσα χρόνια, θεωρώντας τη ανίατη.

Pegylated interferon β-1a for relapsing-remitting multiple sclerosis (ADVANCE): a randomised, phase 3, double-blind study.

Γι αυτό λοιπόν φαίνεται πως μόνο στην εμπειρία των συμπτωμάτων είμαστε πραγματικά ενωμένοι.  Η ανακάλυψη του CCSVI ξεκίνησε έναν πόλεμο ανάμεσα σε ασθενείς και γιατρούς, και φυσικά ασθενείς των φαρμάκων και ασθενείς της επέμβασης, αποδεικνύοντας πως, στην πραγματική ζωή, η καθεστηκυία φαρμακευτική και ιατρική τάξη είναι πολύ ισχυρή για να την αντιπαρέλθεις.  Το CCSVI φαίνεται να μπήκε σε ένα πλατό, όπου ελάχιστα πράγματα γίνονται ικανά να διασαλεύσουν την νευρολογική κοινότητα υπέρ του.  Ο χρόνος ωστόσο εξακολουθεί να μετράει ωσάν χρυσός για τον εγκέφαλο.

Αν έχεις πεισθεί πως η σκλήρυνση είναι μία ανίατη αυτοάνοση ασθένεια, θα θεωρείς πως είσαι στη ζώνη του μέγιστου δυναμικού απόδοσης, και άρα όλα πάνε καλά, κάθε φορά που παίρνεις ένα φάρμακο λίγο ελαφρύτερο στις παρενέργειες από το προηγούμενο – γιατί σε αυτό το μοντέλο της νόσου γιατρειά δεν έχει.  Αν δε σε ενδιαφέρει η σκλήρυνση ως αυτοάνοση, αλλά η υπαρκτή Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια που έχεις, θα θεωρείς πως εισέρχεσαι στη ζώνη της απελευθέρωσης κάθε φορά που η αγγειοπλαστική καταφέρνει να μειώσει τα συμπτώματα από τα οποία πάσχεις.

Προφανώς και ο τρόπος που βλέπεις τον κόσμο, αλλάζει τον κόσμο.

Καθηγητής νευρολογίας Prof. George Ebers: το άχαρο τοπίο των κλινικών μελετών των φαρμάκων στη σκλήρυνση

Damning Indictment of MS Clinical Drug Trials – Prof George Ebers

“Οι κλινικές μελέτες στην πολλαπλή σκλήρυνση επέδειξαν συνέπεια στην αξιοποίηση άκυρων μεγεθών για τα αποτελέσματά τους.  Αυτό συνέβη σε βαθμό που είναι δύσκολο να βρεθεί κάτι παρόμοιο στην ιατρική γενικά. [...] Είναι μάλλον ξεκάθαρο από μελέτες της φυσικής ιστορίας της νόσου πως οι υποτροπές έχουν λίγη σχέση, αν έχουν, με τη μακρόχρονη εξέλιξη της σκλήρυνσης.  Παρόμοια, οι μετρήσεις της μαγνητικής αξιολογήθηκαν σε μεγάλες βάσεις δεδομένων και βρέθηκε πως δε μπορούν να προβλέψουν κάποιο αποτέλεσμα. [...] Η ευρεία αποδοχή αμφιβόλων και ελάχιστα έγκυρων αποτελεσμάτων από κάποιους ερευνητές της σκλήρυνσης, συχνά στο πλαίσιο εξόφθαλμων αντικρουόμενων συμφερόντων, απειλούν την ακαδημαϊκή αξιοπιστία, για να μην αναφέρουμε τη μακροπρόθεσμη επαγγελματική αυτονομία”.

Σε απλά ελληνικά: η δήλωση περί ωφελείας κάθε φαρμάκου για τη σκλήρυνση, η κλινική μελέτη του οποίου βασίστηκε στη μέτρηση υποτροπών ή εστιών των ασθενών, είναι δήλωση μάλλον ψευδής, αφού τα μεγέθη εστίες-υποτροπές έχουν δειχθεί, σε μακρόχρονες μελέτες, να μην έχουν σχέση με την τελική έκβαση της νόσου.  Αντίστροφα, η ίδια η εξέλιξη της νόσου πιστοποιεί την ανεπάρκεια των φαρμάκων.  Πρέπει να βρεθούν άλλα μεγέθη αξιολόγησης της επιδείνωσης/αναπηρίας, και όχι οι εστίες και οι υποτροπές.

Περισσότερα:

Disability as an outcome in MS clinical trials

Υποτροπές και ιντερφερόνες.

Υποτίθεται πως αυτό που θέλει να δείξει η κάτωθι έρευνα είναι ότι: αν τα πρώτα δύο χρόνια της αγωγής συνεχίζετε να κάνετε υποτροπές, τότε η αναπηρία σας εξελίσσεται πιο γρήγορα και πρέπει να αλλάξετε αγωγή.  Οι ασθενείς που βίωσαν μία ή δύο υποτροπές τα πρώτα δύο χρόνια της αγωγής με ιντερφερόνη είχαν σημαντικότερη εξέλιξη της αναπηρίας σε σχέση με αυτούς που δε βίωσαν υποτροπή.  Το επιχείρημα των συγγραφέων είναι πως οι ιντερφερόνες, άμα σε “πιάσουν” (?), σου μειώνουν τις υποτροπές, άμα δε σε πιάσουν, δε μειώνουν τίποτα και καιρός να αλλάξεις φάρμακο.

Effect of relapses over early progression of disability in multiple-sclerosis patients treated with beta interferon

Ποτέ δεν κατάλαβα γιατί κάποιους τους πιάνουν οι ιντερφερόνες, άλλους τους πιάνει το ξεμάτιασμα, και τον Λευτέρη τον πιάνει μόνο το μελισσόχορτο.

Αυτό που διαβάζω εγώ στην παραπάνω έρευνα είναι πως τα φάρμακα δεν φαίνεται να έχουν σχέση με αυτό που είναι να συμβεί: είτε θα παθαίνεις υποτροπή, είτε δε θα παθαίνεις, είτε θα εξελίσσεται γρήγορα η αναπηρία, είτε όχι.  Δείτε το διάγραμμα:

162 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν στη διετία.  Έκαναν ιντερφερόνη.  Το 62.3% των ασθενών έκαναν μία ή περισσότερες υποτροπές.  Το υπόλοιπο 32.7% των ασθενών είχε αύξηση του EDSS, που διατηρήθηκε σταθερό στη διετία.  Γιατί να θεωρήσουμε ότι αυτοί που δεν έκαναν υποτροπή το οφείλουν στο φάρμακο το οποίο, παίρνοντάς το η πλειοψηφία, συνεχίζει να υποτροπιάζει;

Μάλλον κάποιος ήθελε να πουλήσει Tysabri και είπε να το στηρίξει με έρευνα τουλάχιστο.

Functional Neurology: λιγότερες υποτροπές, μικρότερη αναπηρία μετά την αγγειοπλαστική

Δημοσιεύτηκε!  Σε περιοδική έκδοση Νευρολογίας αυτού του έτους, βρίσκεται εργασία του Zamboni σχετικά με την πρόοδο των ασθενών του δύο χρόνια μετά την αγγειοπλαστική.  Μιλάμε για είκοσι εννέα ασθενείς, αρκετοί από τους οποίους χρειάστηκαν και δεύτερη επέμβαση λόγω επαναστένωσης.

Ο ετήσιος αριθμός υποτροπών ήταν σημαντικά μειωμένος μετά την επέμβαση, αν και αυξήθηκε σε τέσσερις ασθενείς.  Ο βαθμός αναπηρίας στην κλίμακα EDSS ήταν σημαντικά χαμηλότερος δύο χρόνια μετά την επέμβαση, σε σχέση με το βαθμό αναπηρίας που σημειώθηκε δύο χρόνια πριν την επέμβαση, αν και αυξήθηκε σε τέσσερις ασθενείς.  Οι ααθενείς είχαν την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου.

Venous angioplasty in multiple sclerosis

Ένα από τα τεχνικά σημεία που θίγει η εργασία είναι πως η δεύτερη αγγειοπλαστική δεν επαναλήφθηκε νωρίτερα από τους 18 μήνες.  Παραμένει ασαφές γιατί 4 από τους 29 σημείωσαν επιδείνωση, ιδίως όταν, όπως αναφέρει η εργασία, “το αγγειακό αποτέλεσμα στο οποίο στοχεύαμε επετεύχθη” – προφανώς εννοεί την αποκατάσταση των στενώσεων.  4 από τους 29 είναι λίγοι περισσότεροι από το 10% του γενικού πληθυσμού που καταγράφει επιδείνωση ακόμη και μετά την αγγειοπλαστική.  Η εργασία δεν αναφέρει, βέβαια, αν υπήρχαν φλεβικά προβλήματα που έμειναν άλυτα.  Το γενικό συμπέρασμα παραμένει πως η αγγειοπλαστική είναι ασφαλής και επηρεάζει θετικά την πορεία της νόσου στην πλειοψηφία των ασθενών.

2nd ISNVD: περιλήψεις εργασιών.

Βοήθεια!  Δεν ξέρω τι να πρωτοσχολιάσω! Αυτό το συνέδριο μας ξεπερνάει.  Οι περιλήψεις εργασιών του ISNVD, τα πόστερ και τα διαγνωστικά πρωτόκολλα είναι διαθέσιμα:

Abstracts and posters

Αναφέρω μόνο τα συμπεράσματα από επιλεγμένες εργασίες – και αυτό θα συνεχίσω να κάνω, σε δόσεις, κάθε μέρα.  Ξεκινώ από το δεύτερο μισό του αρχείου, από τα πόστερ:

Charbel A. Habib: σε ασθενείς με ηλικία μικρότερη από 40 χρόνια, το 67% των RR είχε ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου σε περιοχές που μόνο το 1% των υγιών συνομηλίκων επεδείκνυε σίδηρο.

Jesper Hagemeier et al: αυξημένη εναπόθεση σιδήρου στη φαιά ουσία ασθενών με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο.

Zivadinov et al: η συγκέντρωση σιδήρου στη φαιά ουσία είναι καλύτερος δείκτης αναπηρίας, ανάλογος του EDSS.

Mandato et al: η αγγειοπλαστική βελτιώνει την σωματική και πνευματική ποιότητα ζωής των ασθενών, περισσότερο αυτών που έχουν την υποτροπιάζουσα ή την πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου, και λιγότερο των δευτεροπαθώς πασχόντων.  Περισσότερο ωφελημένοι είναι όσοι έχουν διεγνωσμένη σκλήρυνση για διάστημα μικρότερο των δέκα ετών.

Mandato et al: τα ευρήματα του υπερήχου (κριτήρια Zamboni) δε συμφωνούν με τα ευρήματα της επεμβατικής φλεβογραφίας – το πρωτόκολλο διάγνωσης που αποφασίσθηκε στο ISNVD είναι υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας.

MH Al-Omari et al: η βαλβίδα της σφαγίτιδας έχει εξέχοντα ρόλο στην παθοφυσιολογία του CCSVI.  Η μορφολογία της ποικίλλει εξαιρετικά, αλλά κάθε ανωμάλη μορφολογία συνοδεύεται από αιμοδυναμική διαταραχή.

Zhong Y, et al: η συνολική ροή μέσω των σφαγίτιδων είναι ανάλογη της ολικής αιμάτωσης του εγκεφάλου – μειωμένη ροή μέσω των σφαγίτιδων ανάλογη της συνολικής υποαιμάτωσης του εγκεφάλου στους ασθενείς με MS.

W. Feng et al: η ροή αίματος μέσω των σφαγίτιδων είναι μειωμένη σε όσους ασθενείς με σκλήρυνση έχουν εξωκρανιακές στενώσεις.  Δεν έχει μελετηθεί αν το παράπλευρο δίκτυο είναι ικανό να διευθετήσει όλη τη ροή ή οι στενώσεις καταλήγουν να αυξάνουν την ενδοκράνια φλεβική πίεση.

Y Karmon et al: η χρήση IVUS ενδείκνυται για την ανίχνευση πολλαπλών ενδοαυλιακών ανωμαλιών κυρίως στην άζυγο, και λιγότερο στην αριστερή σφαγίτιδα και τη δεξιά σφαγίτιδα (εννοεί πως οι ανωμαλίες των σφαγίτιδων συνήθως δε χρειάζονται ενδοαγγειακό υπέρηχο για να ανιχνευθούν).

Jesper Hagemeier et al: σε είκοσι εφήβους ασθενείς με σκλήρυνση υπάρχει ένδειξη τόσο για ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου όσο και για ατροφία στη φαιά ουσία.

Salvi et al: η μακρόχρονη επίδραση της αγγειοπλαστικής σε 29 ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, από τους οποίους οι 13 έκαναν περισσότερες από μία επεμβάσεις λόγω επαναστένωσης, αξιολογήθηκε σημαντικά θετική σε όλους πλην τεσσάρων.  Στους 25, δηλαδή, μειώθηκε σημαντικά και το ποσοστό των υποτροπών και ο βαθμός αναπηρίας (δύο χρόνια μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά μικρότερος σε σχέση με τον βαθμό αναπηρίας δύο χρόνια πριν την επέμβαση), αλλά σε τέσσερις ασθενείς αυξήθηκαν οι υποτροπές και η αναπηρία στη διετία.

Σταματάω για σήμερα εδώ, και με αφορμή την τελευταία εργασία του Salvi να αναφέρω κάποιες ιδέες μου, που τις υπέδειξε στην ουσία ο Schelling, σχετικά με την πιθανότητα υποτροπών μετά την αγγειοπλαστική.  Αν θεωρήσουμε πως αυτοί οι ασθενείς αποκατάστησαν σωστά όλα τα φλεβικά προβλήματα, πρέπει να λάβουμε υπόψη την ανεπάρκεια των βαλβίδων, που προκαλείται από το μπαλόνι το ίδιο.  Τι εννοώ: για να σπάσει το annulus, το οποίο συχνότατα είναι στην περιοχή της βαλβίδας, το μπαλόνι θα τεντώσει τις γλωχίνες της βαλβίδας στα τοιχώματα της φλέβας και θα καταστήσει αυτές, για αρκετό καιρό, ανεπαρκείς.  Δε θα λειτουργούν, και δε θα εμποδίζουν, συνεπώς, υπό συνθήκες, την επιστροφή αίματος προς τον εγκέφαλο.  Δεν ξέρω βέβαια αν αυτό δικαιολογεί υποτροπή ή μόνο μία προσωρινή επιδείνωση που βιώνουν αρκετοί ασθενείς τον πρώτο καιρό, μέχρι να ξεκολλήσουν οι βαλβίδες και να αρχίσουν να λειτουργούν κανονικά.  Το αναφέρω όμως γιατί είναι μία σοβαρή ανησυχία του Dr. Schelling, που δεν έχει μελετηθεί ακόμη ως πιθανή εστία επιδείνωσης.  Σε περσινό του μέηλ ο Dr. Schelling μου είχε πει πως είναι πιθανό το μπαλόνι να καταστρέψει τις βαλβίδες, αλλά είναι πιο πιθανό αυτές να μην καταστραφούν και να λειτουργούν ξανά φυσιολογικά.  Αν θυμάμαι καλά από τους δικούς μου υπερήχους, η μία γλωχίνα ξεκόλλησε έναν μήνα μετά την επέμβαση αλλά ήταν ακόμη ακίνητη και ανενεργή, ενώ τρεις μήνες μετά ήταν και οι δύο λειτουργικές.

Σελίδα 1 από 812345...Τελευταία »