Tag Archives: IVUS

Επεμβατικές και μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές στο CCSVI

Να ξεκαθαρίσουμε κάτι.

Εφόσον η φλεβική μορφολογία δεν έχει μελετηθεί ποτέ επαρκώς ώστε να γνωρίζουμε ακριβώς τί είναι φυσιολογικό, τί παραλλαγή του φυσιολογικού και τι παθολογικό, δε μπορούμε να μιλάμε για φλεβικά ευρήματα ως ευρήματα άνευ σημασίας.  Εκ των προτέρων, κανείς νευρολόγος ή όποιος άλλος δε μπορεί να αποκλείσει την πιθανότητα η ΧΕΝΦΑ να προκαλεί σκλήρυνση.  Αυτό που μπορεί να πει μόνο είναι πως ακόμη δεν έχει αποδειχθεί, και τουλάχιστο να δεχθεί πως υπάρχει μία κατάσταση, η ΧΕΝΦΑ, η οποία, και ανεξάρτητα από τη σκλήρυνση, αξίζει να μελετηθεί.  Αυτός ο μίνι πρόλογος αφορά τον κάθε γιατρό εκεί έξω που με περισσή βεβαιότητα δηλώνει πως σε καμία περίπτωση η ΧΕΝΦΑ δεν σχετίζεται αιτιολογικά με τη σκλήρυνση, και πως οι επεμβάσεις κρίνονται επικίνδυνες για την ακεραιότητα των ασθενών – όση τους απόμεινε, βέβαια, μετά τα Tysabri, Gilenya, και δε συμμαζεύεται.

Αυτό στο οποίο θα συμφωνήσουμε είναι πώς να βρούμε το λιγότερο επεμβατικό, αλλά περισσότερο αξιόπιστο μέσο προκειμένου να καταδείξουμε πως η ύπαρξη της ΧΕΝΦΑ εμφανίζει και επαναληψιμότητα και αντικειμενικότητα.  Οι συγγραφείς της παρακάτω εργασίας επιχειρούν να αναλύσουν τα υπέρ και τα κατά κάθε επεμβατικής και μη επεμβατικής μεθόδου διάγνωσης του CCSVI, οι οποίες περιλαμβάνουν τα εξής: υπέρηχο, μαγνητική φλεβογραφία, αξονική, πληθυσμογραφία, από τη μία πλευρά, και επεμβατική φλεβογραφία, ενδοαγγειακός υπέρηχος από την άλλη.

The role of noninvasive and invasive diagnostic imaging techniques for detection of extra-cranial venous system anomalies and developmental variants

Είναι προφανές (ανοίξτε τα tables για να δείτε τις συγκρίσεις) πως από τα μη επεμβατικά υπερτερεί η πληθυσμογραφία, ενώ από τα επεμβατικά ο IVUS.  Eίναι ακόμη προφανέστερο πως θα χρειαζόμαστε έναν συνδυασμό εργαλείων για να διαγνώσουμε το CCSVI.  Πόσο φτωχός, συνεπώς, είναι κάθε αντίλογος που βασίζεται στο επιχείρημα ότι “ο υπέρηχος δε βρίσκει CCSVI σε όλους τους ασθενείς”.

Πώς πείθεις όμως έναν ασθενή ή έναν γιατρό να παραπέμψει τον ασθενή σε επεμβατική μέθοδο, όταν η μη επεμβατική μέθοδος δε σου έχει δώσει ενδείξεις για ΧΕΝΦΑ? Εδώ οι υποψιασμένοι ασθενείς δε χρειάζονται “παραπεμπτικό”.  Κατανοούν πως η ίδια η ιστορία της σκλήρυνσης βασίζεται σε αυθαίρετες περιγραφές εστιών που δεν ξέρουμε τί δείχνουν, παρά μόνο ξέρουμε να τις μετράμε.  Οι υποψιασμένοι ασθενείς πάνε μόνοι τους στο βήμα 2 και ζητάνε φλεβογραφία με IVUS, και αν έχουν επιδείνωση μετά την αγγειοπλαστική δεν ακούνε κανέναν υπέρηχο, παρά μόνο έναν έμπειρο στον IVUS γιατρό.  Οι μη υποψιασμένοι, δυστυχώς, αν δε βρουν ενδείξεις στον υπέρηχο δεν κάνουν τίποτα.

Πέντε χρόνια μετά την ανακάλυψη της ΧΕΝΦΑ, παραμένει θέμα το πώς τη διαγιγνώσκεις με ασφάλεια και αξιοπιστία.  Ωστόσο τα πράγματα είναι ακόμη πιο δύσκολα αν πρέπει να θεωρήσουμε τη ΧΕΝΦΑ αποκλειστική πάθηση των ασθενών με σκλήρυνση.  Οι νευρολόγοι ζητάνε μοναδική εμφάνιση της ΧΕΝΦΑ σε ασθενείς με σκλήρυνση, αλλά φοβάμαι πως θα αποδειχθεί το αντίθετο: πως η “σκλήρυνση” είναι μία μόνο από τις εκφάνσεις της ΧΕΝΦΑ.  Το πρόβλημα, φυσικά, δεν είναι της ΧΕΝΦΑ, αλλά της σκλήρυνσης και του πώς αυτή ορίστηκε ιστορικά.  Απλά επειδή οι νευρολόγοι προηγούνται, στον χρόνο, στην αντιμετώπιση αυτού που οι ίδιοι ονομάζουν “σκλήρυνση”, επηρεάζεται η γνώση και η κατανόηση της ΧΕΝΦΑ σήμερα.

Ωστόσο, επειδή μιλάμε για IVUS, να επιμείνουμε πως και ο ενδοαγγειακός υπέρηχος δεν είναι εύκολος στη χρήση του – δε σημαίνει δηλαδή πως επειδή πήγες σε γιατρό που έχει IVUS έλυσες και το πρόβλημα.  Ο IVUS δίνει ψευδώς θετικές διαγνώσεις στα χέρια ενός άπειρου γιατρού.  Στα χέρια ενός έμπειρου γιατρού είναι, όμως, το ιδανικό εργαλείο για την ανίχνευση ενδοαυλιακών ανωμαλιών, αυτών που κυρίως αφορούν τη ΧΕΝΦΑ, και για την απεικόνιση της φλέβας σε 360 μοίρες, καθώς και τον ακριβή προσδιορισμό του ποσοστού στένωσης ή πάχυνσης των τοιχωμάτων.

Ο IVUS στη διάγνωση και θεραπεία του CCSVI

Αντί για κυριακάτικη εφημερίδα, διαβάστε την εικοσασέλιδη εργασία του Dr. Salvatore Sclafani πάνω στη σημασία του IVUS και τις ενδοαυλιακές ανωμαλίες του CCSVI.

Sclafani

Για όσους είναι κουρασμένοι να το ξεψαχνίσουν, μπορώ να απομονώσω τυχαία κάποιες προτάσεις, για να καλύψω όλο το κείμενο:

“Η επεμβατική φλεβογραφία παραμένει ο χρυσός κανόνας για την απεικόνιση των σφαγίτιδων φλεβών, καθώς και της αζύγου, μίας φλέβας που δε μπορεί να απεικονιστεί ικανοποιητικά ούτε με μαγνητική φλεβογραφία, ούτε με αξονική, ούτε με υπέρηχο”.

“Η επεμβατική φλεβογραφία δυσκολεύεται επίσης να αναγνωρίσει ενδοαυλιακές παθολογίες, γιατί η πυκνότητα του σκιαγραφικού υγρού μπορεί να υπερκαλύψει τα ευρήματα.  Επιπλέον, ο φλεβογραφικός καθορισμός του μεγέθους των φλεβών είναι υποκειμενικός, και μπορεί να παραπλανεί αν δεν υπάρχουν πολλαπλές ακεικονίσεις, ώστε να εκτιμηθεί αυτό το χαρακτηριστικό”.

“Αυτή (του ενδοαγγειακού υπερήχου) η κομψή ανάλυση των διαστάσεων των αγγείων επιτρέπει ακριβέστερη επιλογή του μεγέθους του μπαλονιού, μειώνοντας συνεπώς τον κίνδυνο τραυματισμού και παρέχοντας αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική”.

“Ο IVUS είναι επίσης χρήσιμος στην αξιολόγηση παροδικών στενώσεων, στενώσεων που δεν είναι σταθερές, αλλά εξαρτώνται από τη φυσιολογία”.

“Τέλος ο IVUS παρέχει μία άριστη μεθοδολογία για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της αγγειοπλαστικής ή βαλβιδοπλαστικής.  Η απομάκρυνση των ακίνητων βαλβίδων φαίνεται ιδιαίτερα καλά στον IVUS”.

“H εκτίμηση όλων των βαλβιδικών δομών είναι πολύ σημαντική, καθώς η πλειοψηφία των ανωμαλιών βρίσκονται στην περιοχή της βαλβίδας, και οι περισσότερες ανωμαλίες είναι κακοφτιαγμένες βαλβίδες”.

Ο γιατρός αναλύει πώς αντικατοπτρίζονται στον IVUS διαφορετικά οι ανωμαλίες των φλεβών – membranes, septums, webs, hypoplasias etc.  Το σημαντικό είναι ότι μόνο ο IVUS δίνει ένα αντικειμενικό μέγεθος επιτυχίας της αγγειοπλαστικής, και η χρήση του πρέπει να θεωρείται επιβεβλημένη.

Κάτι άλλο που καταφέρνει ο IVUS είναι να διακρίνει πότε οι ολικές στενώσεις είναι εμβρυολογική υποπλασία ή ενδοαυλιακή φλεγμονή – η τελευταία, σύμφωνα με τον Scholbach, αν θυμάστε, είναι πιθανή σε ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια, στους οποίους η αρχική διαστολή μίας φλέβας, προκειμένου να φιλοξενήσει τον υπερβάλλοντα όγκο αίματος, καταλήγει σε φλεγμονή και πάχυνση των τοιχωμάτων της, και τελικά σε μείωση της διατομής της, εικόνα που θα έμοιαζε με υποπλασία:

Long luminal narrowings may be caused by hypoplasia, intimal hyperplasia, post-thrombotic recanalization, or perivenous inflammatory processes. Venographic appearance of these entities can be virtually indistinguishable. When the luminal diameter is completely collapsed, differentiation of these abnormalities can be impossible. While IVUS may have theoretical advantages over venography in evaluating some of these conditions, there is little data published in the literature on this subject in general and none as it relates to CCSVI or jugular veins.  However, IVUS has the potential to differentiate these problems, based upon the echogenicity of the offending pathology. Hypoplasia shows a narrow lumen but the echogenicity of the wall may be normal.

Να μια ιδέα: θα μπορούσαν, σε προχωρημένους ασθενείς, ευρήματα τύπου υποπλασίας να είναι, στην πραγματικότητα, επιδεινωμένο με τον χρόνο CCSVI – φλέβες που χάνουν, δηλαδή, την ελαστικότητα και διατομή τους, λόγω φλεγμονής;

Για άλλη μία φορά, το συμπέρασμα που βγαίνει είναι πως ο απλός υπέρηχος και η απλή φλεβογραφία είναι ανίσχυρα να ορίσουν το CCSVI με τον τρόπο που το κάνει ο IVUS, που είναι ο μόνος που εγγυάται καλύτερη διάγνωση, προσεκτικότερο μπαλονάρισμα, αποτελεσματικότερη αγγειοπλαστική.

Γιατί “όχι στον υπέρηχο”;

Έχει ειπωθεί ξανά σε αυτό το blog, με αναφορά στη νευρολογική κοινότητα που το διατύπωσε, πως “θεραπεία” της σκλήρυνσης λογίζεται μόνο εάν η νόσος έχει πέσει σε κλινική και μαγνητική ύφεση για τουλάχιστο δεκαπέντε χρόνια – εξαιρουμένων των εγκαταστημένων βλαβών.

Υποθέτω πως το πρώτο δείγμα ασθενών που θα υποβληθεί σε αγγειοπλαστική στα πλαίσια μίας τυφλής μελέτης θα είναι αυτό το οποίο θα πληροί τα κριτήρια για να πείσει τη νευρολογική κοινότητα, δεκαπέντε χρόνια μετά, πως η αγγειοπλαστική δε βοηθάει απλά δυο τρία συμπτώματα της σκλήρυνσης, αλλά φρενάρει την εξέλιξη, πως, συνεπώς, το CCSVI είναι η αναγκαία αιτία για τη “σκλήρυνση”.

Με τούτα και με κείνα, φαντάζομαι πως δεκαπέντε χρόνια μετά το πέρας της πρώτης τυφλής μελέτης οι ασθενείς θα μπορούν να υποβάλονται, άπαξ και διαγιγνώσκονται με σκλήρυνση, κατ’ ευθείαν σε φλεβογραφία.

Αυτό δεν έγινε με τους πρώτους ασθενείς του Ζamboni το 2008 γιατί η φλεβογραφία είναι επεμβατική μέθοδος, και για να έχεις το δικαίωμα να επέμβεις σε έναν ασθενή, πρέπει να έχεις ενδείξεις μίας παθολογίας.  Αυτή η αναγκαιότητα, ανάμεσα σε άλλα, οδήγησε τον Ζamboni στη θέσπιση κριτηρίων υπερήχου για τη διάγνωση του CCSVI – με ολέθριες, αρχικά, επιστημονικές συνέπειες.

Ολέθριες γιατί κάθε έρευνα που διάκειται αρνητικά προς το CCSVI βασίζεται, καθόλου τυχαία, στον υπέρηχο, ένα διαγνωστικό εργαλείο εξαιρετικά υποκειμενικό στη χρήση του και αρκετά αδύνατο, όπως φάνηκε τελικά, για τις περιπτώσεις διάκρισης των ασθενών με σκλήρυνση από τους υγιείς.

Η αδυναμία του υπερήχου βρίσκει σύμφωνους τους Επεμβατικούς που ασχολούνται με το CCSVI, αυτούς, δηλαδή, που με ικανότερα εργαλεία και αρκετή εμπειρία βρίσκουν το σύνδρομο σχεδόν στο 100% των ασθενών με σκλήρυνση, και σε κάποιες περιπτώσεις “υγιών”/ασθενών διαφορετικής παθολογίας.  Όμως το επιχείρημα “ο υπέρηχος είναι αδύναμος” δε θα το δεχτεί εύκολα ένας νευρολόγος ή όποιος άλλος δεν έχει πραγματοποιήσει επεμβατική φλεβογραφία για να αντιπαραβάλει τα δύο.

Αλλά για να πραγματοποιήσεις επεμβατική φλεβογραφία σε ασθενή με σκλήρυνση, πρέπει να είσαι αρκετά πεπεισμένος πως δεν ψάχνεις απλά, αλλά θα βρεις.  Πρέπει να είσαι πεπεισμένος πως η “σκλήρυνση” έχει αναγκαστικά φλεβική προέλευση, και σήμερα οι περισσότεροι επιστήμονες δε γνωρίζουν καν για τί μιλάμε.  Έτσι, κάνουν υπερήχους, με την υπόθεση πως, αν βρούνε κάτι, θα προχωρήσουνε σε φλεβογραφία.  Και, φυσικά, δε βρίσκουν.

Για παράδειγμα, η έρευνα από το Πανεπιστήμιο της Τεχεράνης, και το Τμήμα Νευρολογίας: 84 ασθενείς με σκλήρυνση, 115 υγιείς, και ανάμεσά τους ο υπέρηχος.  Το αποτέλεσμα: οι ασθενείς με σκλήρυνση έχουν περισσότερα κριτήρια θετικά στο CCSVI από τους υγιείς, αλλά μόνο ένας ασθενής πληρούσε τουλάχιστο δύο κριτήρια!

Table 4. Comparison of chronic cerebrospinal venous insufficiency (CCSVI) criteria according to Zamboni description [3] between MS group and healthy controls.
Criterion Group of study


Chi-square P-Value
MS patients (n = 84) Healthy controls (n = 115)
Reflux in right or left IJVs (%) 7 (8.3%) 2 (1.7%) 4.89 0.038*
Reflux in DMCV (%) NS
Stenosis in right or left IJVs (%) 10 (12%) 7 (6.1%) 2.13 0.145
Increase in diameter of IJVs in the sitting position (%) 3 (3.6%) 3 (2.6%) 0.15 0.695
CCSVI (%)
 Any single criterion detectable 19 (22.6%) 12 (10.4%) 5.48 0.019*
 Full criteria 1 (1.2%) 0 1.38 0.422

Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis: A case–control study from Iran

Πριν βιαστείτε να αναρωτηθείτε γιατί δε διαγιγνώσκονται όλοι οι ασθενείς με σκλήρυνση και με CCSVI, θυμηθείτε πως σε αυτό εδώ το blog έχω γράψει ξανά ότι, σύμφωνα με έρευνα του Siskin, το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που είχαν αρνητικό υπέρηχο διαγνώστηκαν με τουλάχιστο μία φλεβική ανωμαλία όταν έκαναν φλεβογραφία.

Society of Interventional Radiology 2012

Aυτό σημαίνει πως το 99% των ασθενών με σκλήρυνση που βγαίνουν φυσιολογικοί στον υπέρηχο, δεν είναι τελικά.  Το ίδιο ισχύει, μάλλον, και για τους ασθενείς στην Τεχεράνη, άσχετα αν από τη μελέτη τους προέκυψε το συμπέρασμα ότι “τα αποτελέσματά μας δε στηρίζουν την παρουσία μίας σχέσης ανάμεσα στη σκλήρυνση και τα κριτήρια του CCSVI που θέσπισε ο Zamboni”.  Ας το πάρουμε απόφαση, θεωρώντας πως ούτε ο ιατρός που κάνει τον υπέρηχο φταίει: ο υπέρηχος δε χρειάζεται στους ασθενείς με σκλήρυνση.  Αυτό που χρειάζεται είναι μία καλή φλεβογραφία με IVUS σε γιατρό που ξέρει να χειρίζεται τον IVUS.

Υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας είναι το ξεκάθαρο συμπέρασμα της πρόσφατης έρευνας του Simka, η οποία έδειξε πως ο υπέρηχος σε 58 ασθενείς με σκλήρυνση είχε πολύ λιγότερη ευαισθησία και ακρίβεια σε σχέση με τη φλεβογραφία:

Our research has shown that currently used extracranial sonographic criteria for the detection of obstructive venous abnormalities in the IJVs are of limited diagnostic value. For the time being, diagnosis of this vascular pathology should be given using catheter venography.

Diagnostic accuracy of current sonographic criteria for the detection of outflow abnormalities in the internal jugular veins

Για να συνοψίσουμε λοιπόν: η γνώμη των έμπειρων στο CCSVI γιατρών είναι πως ο υπέρηχος είναι μάλλον άχρηστος για τη διάγνωση, και πως απαιτείται φλεβογραφία.  Αντίθετα, κανείς νευρολόγος δε θα σε παραπέμψει για φλεβογραφία αν δεν είναι πεπεισμένος πως υπάρχει παθολογία.  Εσύ ο ίδιος, αν δεν είσαι υποψιασμένος πως η σκλήρυνση έχει φλεβική προέλευση, δε θα πας για φλεβογραφία αν ο υπέρηχός σου είναι αρνητικός.  Κανείς ακτινολόγος, από την άλλη, δε μπορεί να σε παροτρύνει να κάνεις φλεβογραφία, αν δε σε βρει θετικό στο CCSVI, ακόμη και αν έχεις βέβαιη σκλήρυνση.  Και το χειρότερο είναι πως εξακολουθούν να κυκλοφορούν μελέτες με υπέρηχο οι οποίες είναι αρνητικές προς το CCSVI, και εξ αιτίας των οποίων οι περισσότεροι δεν καταλαβαίνουν πως δε φταίει το CCSVI, η θεωρία του και η επιστήμη του, αλλά ο υπέρηχος.  Οι περισσότεροι εμμένουν στα κριτήρια του Zamboni, τα οποία θεσπίστηκαν σε μία πρώιμη εποχή για να πειστεί μία επιτροπή δεοντολογίας και ηθικής, προτού ο αγγειοχειρουργός προβεί σε επεμβατική φλεβογραφία.

Στο κρεβάτι της επεμβατικής φλεβογραφίας, η συσχέτιση CCSVI και MS είναι σχεδόν 100%.  Γιατί οι νευρολόγοι δεν παραβλέπουν τον υπέρηχο τότε;  Δεν εκτιμούν τη γνώμη συναδέλφων τους, Επεμβατικών και Αγγειοχειρουργών, όταν στις εργασίες τους οι τελευταίοι επιμένουν στη φλεβογραφία;  Δε γνωρίζουν καν αυτές τις εργασίες ή δε θέλουν να τις γνωρίσουν;  Και τί θα συνέβαινε, άραγε, αν νευρολόγοι πραγματοποιούσαν επεμβατική φλεβογραφία με IVUS?  Oυπς, αυτό δε γίνεται μάλλον, μπαίνουν στα χωράφια Ακτινολόγων, γιατί οι τελευταίοι θα διαγνώσουν και θεραπεύσουν τις στενώσεις.  Αδιέξοδο λοιπόν.  Οι νευρολόγοι δε μπορούν να πραγματοποιήσουν φλεβογραφία, και οι ακτινολόγοι δε μπορούν να μιλήσουν για “σκλήρυνση”.  Τέλος εποχής για μία νόσο, και αρχή για ένα νέο σύνδρομο: οι ακτινολόγοι θα θεραπεύουν το CCSVI και οι νευρολόγοι θα παρακολουθούν την πορεία της “σκλήρυνσης” στους ασθενείς που έκαναν αγγειοπλαστική, μέχρι, 15 χρόνια μετά, αυτά τα δύο να συναντηθούν.

Έως τότε, αν έχετε βέβαιη σκλήρυνση και θέλετε να κάνετε το καλύτερο δυνατό για την (μη) πορεία της, απευθυνθείτε σε έμπειρο Επεμβατικό Ακτινολόγο με IVUS, και μη μείνετε στον υπέρηχο.  Aν, όμως, δεν είστε ενήμερος για τις εργασίες που αμφισβητούν την αυτοανοσία και στηρίζουν τη φλεβική υπόθεση, εργασίες υπαρκτές από την προ CCSVI εποχή, τότε για αρκετά χρόνια ακόμη κανείς δε θα σας παραπέμψει να θεραπεύσετε τη Χρόνια Εγκεφαλονωτιαία Φλεβική Ανεπάρκεια – με σοβαρές, φοβάμαι, συνέπειες.  Δε θέλω να ακούγομαι τραγική, αλλά η πραγματικότητα μας ξεπερνάει: 16 χρόνια ήταν αρκετά για να αποδείξουν οι ιντερφερόνες την αχρηστεία τους σε δύο διαφορετικές μελέτες, ενώ τόσος είναι ο μέσος χρόνος που χρειάζονται οι φρεσκοδιαγνωσμένοι ασθενείς, ακόμη και αν παίρνουν ιντερφερόνη, να φτάσουν σε σημείο να χρειάζονται βακτηρία.

Η αναπηρία στον καιρό της ιντερφερόνης

Έπειτα από όλα αυτά, αναλογιστείτε αν σας αφορά το επιχείρημα “περιμένετε να ολοκληρωθούν οι τυφλές μελέτες για το CCSVI και βλέπουμε”.

Dr. Tsamopoulos answers some questions

Ο γιατρός είχε την ευγενή καλοσύνη να μας απαντήσει σε συγκεκριμένες ερωτήσεις, αλλά και να συντάξει μία αναφορά της μέχρι τώρα προόδου της ομάδας του στην αποκατάσταση του CCSVI.  Τον ευχαριστούμε.  Καλωσορίζουμε τον IVUS στην Ελλάδα και διαβάζουμε, με χαρά και ανυπομονησία για ακόμη μεγαλύτερα επιτεύγματα, τα ευχάριστα νέα σχετικά με τη συσχέτιση CCSVI και MS.

“Θα ήθελα να σας παραθέσω την εμπειρία της ομάδας μας έπειτα από δύο χρόνια συνεχών επεμβάσεων στο Νοσοκομείο Niguarda του Mιλάνου, καθώς και των τελευταίων δέκα μηνών στο Νοσοκομείο Μediterraneo της Γλυφάδας.

Είμαστε μια ομάδα γιατρών που ασχολείται με τη διάγνωση και τη θεραπεία του CCSVI, στην oποία εμπλέκονται διακεκριμένοι στον Tομέα τους Επιστήμονες.

Αναφερόμενος στα μέχρι σήμερα συνολικά αποτελέσματά μας, παρατηρήθηκε βελτίωση των συμπτωμάτων σε περίπου δύο τρίτα των ασθενών. Υπήρξαν περιπτώσεις, στις οποίες, οι βελτιώσεις που αναφέρονται ήταν πραγματικά εντυπωσιακές. Άνθρωποι που περπατούσαν για χρόνια μόνο με υποστήριξη, τώρα μπορούν να περπατούν χωρίς βοήθεια. Ασθενείς με πληγικό χέρι και μεγάλη αδυναμία για χρόνια, παρουσίασαν σε σημαντικό βαθμό βελτίωση της λειτουργικότητας του χεριού.

Αρκετοί, είδαν βελτίωση στην όρασή τους ή δεν παρουσιάζουν πλέον πονοκεφάλους, προβλήματα αστάθειας, ή προβλήματα ούρησης, ενώ παράλληλα, απέκτησαν σημαντική βελτίωση στην αντοχή τους.

Σημαντικό επίσης είναι, ότι ο υπερηχογραφικός επανέλεγχος που πραγματοποιείται ένα μήνα μετά την επέμβαση, ταυτίζεται με την όποια βελτιωμένη νευρολογική κλινική εικόνα των ασθενών. Παράλληλα, αξίζει να σημειωθεί ότι μέχρι σήμερα, στα περιστατικά τα οποία έχουμε αντιμετωπίσει στο Νοσοκομείο μας, δεν έχει παρουσιαστεί καμία επεμβατική επιπλοκή.

Oρισμένοι ισxυρίζονται, ότι είναι πολύ δύσκολο να διαχωρίσουμε τις πραγματικές επιπτώσεις από το placebo. Να θυμάστε, ότι oι ασθενείς είναι επί το πλείστον νέοι, άτομα με υψηλό δείκτη νοημοσύνης, προετοιμασμένοι, με γνώσεις, σκεπτόμενοι και γνωρίζουν τα πάντα για το φαινόμενο placebo. Σύμφωνα με τους ίδιους τους ασθενείς, ποτέ έως τότε δεν είχαν δει τέτοιου είδους πραγματική βελτίωση.

Η Ομάδα του Μιλάνου, είναι πραγματικά πεπεισμένη για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του CCSVI. Βλέπουν τους ασθενείς πριν και μετά, με όλα τα είδη των εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων Eγκεφαλογραφημάτων, Προκλητών Δυναμικών και Κλιμάκων Αξιολόγησης της Πάθησης.

Δεν έχουμε επίσημα τα αποτελέσματά τους ακόμη, αλλά πρόκειται να παρουσιαστούν σύντομα. Αναφέρονται όμως, στις εντυπωσιακές αλλαγές που παρατηρούν στα Εγκεφαλογραφήματα, καθώς και στα Σωματοαισθητικά Προκλητά Δυναμικά.

Οι Νευρολόγοι της συγκεκριμένης Ομάδας, είναι τόσο πεπεισμένοι για την αλληλεπίδραση των δύο νοσολογικών οντοτήτων, ώστε έχουν υποβάλλει τώρα Πρωτόκολλο για έρευνα σχετικά με το CCSVI και τη Θεραπευτική Αντιμετώπιση με τη Μέθοδο της Αγγειοπλαστικής, σε ασθενείς και με άλλες Νευρολογικές Παθήσεις όπως Πάρκινσον, Πλάγια Μυοατροφική Σκλήρυνση, Κεφαλαλγίες Αγγειακής αιτιολογίας, καθώς και Διαταραχές Λαβυρίνθου άγνωστης προέλευσης.

 Στο ίδιο μήκος κύματος είναι και η εικόνα που παρουσιάζουν συνάδελφοι στην Ευρώπη, όπως είχαμε την ευκαιρία να διαπιστώσουμε σε στρογγυλή τράπεζα που πραγματοποιήθηκε τον περασμένο Ιανουάριο στη Φρανκφούρτη. Τέλος, επιτρέψτε μου να αναφέρω τη συμμετοχή μας στο Παγκόσμιο Συνέδριο του International Society for Neurovascular Disease (ISNVD) που πραγματοποιήθηκε στο Orlando, στη Florida των Ηνωμένων Πολιτειών, μέσω ανακοίνωσης και παρουσίασης μελέτης, σε σχέση με τις φλεβικές στενώσεις και σε συνεργασία με Kαθηγήτρια Πανεπιστημίου της Στοκχόλμης. Εκεί, παρουσιάστηκε και η δυνατότητα τρισδιάστατης 3D εκλεκτικής ψηφιακής φλεβογραφίας καθώς και εικονικής ενδοαυλικής πλοήγησης των έσω σφαγίτιδων φλεβών που πραγματοποιούμε στην αίθουσα του Αγγειογράφου.

Τελειώνοντας, θα ήθελα να σημειωθεί, πως απέχουμε ακόμη από την πλήρη κατανόηση του μηχανισμού της Θεωρίας αυτής, όπως επίσης και ότι πρόκειται για μία πολυπαραγοντική νόσο με παραμέτρους που ακόμη ερευνώνται. Κανείς δεν μπορεί να βεβαιώσει το ποσοστό βελτίωσης της κλινικής εικόνας μετά την αποκατάσταση, ούτε και το χρόνο διατήρησης των όποιων νευρολογικών αλλαγών.

Όμως από την εμπειρία μας, δεν μπορούμε πλέον να αμφισβητήσουμε τη συσχέτιση Φλεβικού Αγγειακού Δικτύου και Νευρολογικών Παθήσεων. Για το λόγο αυτό, οφείλουμε να συνεχίσουμε τις προσπάθειές μας για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, όπως μας παρότρυνε και ο Dr. Franz Schelling στην πρόσφατη επικοινωνία που είχαμε μαζί του.

Ερωτήσεις οι οποίες είχαν τεθεί :

Neutralis: Πόσες φορές μπορεί να επαναληφθεί μία αγγειοπλαστική, προτού γίνει τραυματική για τις σφαγίτιδες/άζυγο φλέβες; Σε περίπτωση νευρολογικής επιδείνωσης, μπορεί ο ασθενής να επαναλάβει άμεσα τη φλεβογραφία/αγγειοπλαστική ή πρέπει να παρέλθει κάποιος χρόνος από την προηγούμενη επέμβαση;

NGT : Θεωρητικά δεν υφίσταται περιορισμός στη δυνατότητα πραγματοποίησης αγγειοπλαστικής στις έσω σφαγίτιδες φλέβες, με την προϋπόθεση πάντα πως κάθε επέμβαση πραγματοποιείται με ασφαλή τρόπο και τεχνική, λαμβάνοντας πάντα υπόψη την ιδιαίτερη ιστοπαθολογία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και των φλεβικών τοιχωμάτων. Είναι προφανές πως εάν υπάρξει βλάβη στις φλέβες, θα μπορούσε να δημιουργηθεί θρόμβωση ή και δυσκολία επανακαθετηριασμού των αγγείων.

N: Είναι επιβαρυντική για τον οργανισμό η χρήση ακτινοβολίας και σκιαγραφικού υγρού, όπως γίνεται κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής, όταν επαναλαμβάνεται περισσότερες από μία φορές μέσα στο έτος; Δεδομένης της χρόνιας φύσης του προβλήματος των φλεβών, και της αυξημένης πιθανότητας της επαναστένωσης στο παρόν και στο μέλλον, δεν υπάρχει πρόβλημα για τους ασθενείς από την επαναλαμβανόμενη υποβολή σε ακτινοβολία;

NGT: Ο βαθμός επικινδυνότητας είναι κάτι σχετικό και διαφοροποιείται σε κάθε περίπτωση. Όσον αφορά στη σκιαγραφική ουσία, αυτή αποβάλλεται από τον οργανισμό, ενώ χορηγείται σύμφωνα με τα αποδεκτά από τη διεθνή βιβλιογραφία πρωτόκολλα και σε ασφαλή πλαίσια, ανάλογα με την κάθε περίπτωση.

N: Είναι δυνατόν να γίνει θρόμβωση σε φλέβα εντός του κεφαλιού λόγω χαμηλής ροής;

NGT: Η αγγειοπλαστική στις έσω σφαγίτιδες φλέβες συνήθως δεν δημιουργεί θρόμβωση στο φλεβικό δίκτυο του εγκεφάλου. Είναι πιο πιθανό να δημιουργηθεί τοπική θρόμβωση κυρίως λόγω άστοχων χειρισμών ή μη σωστής αγωγής, αλλά και πάλι, τις περισσότερες φορές, αυτό παραμένει αντιμετωπίσιμο, χωρίς συνήθως να δημιουργεί συμπτώματα.

N: Πόσο εύκολη είναι η δημιουργία παράπλευρου φλεβικού δικτύου εντός του κεφαλιού;

NGT: Η ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας στο φλεβικό δίκτυο είναι συνήθης στον άνθρωπο, είτε είναι φυσιολογική παραλλαγή, είτε αποτέλεσμα χρόνιας δυσκολίας στη φλεβική παροχέτευση.

N: Ο θάνατος τριών ασθενών έπειτα από αγγειοπλαστική – θάνατος που οφειλόταν κυρίως στην αντιθρομβωτική αγωγή – ανησυχεί ασθενείς και γιατρούς. Υπάρχουν κίνδυνοι στην αγγειοπλαστική για το CCSVI ή στην χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών;

NGT: Τα ποσοστά επικινδυνότητας της επέμβασης είναι πάρα πολύ χαμηλά. Είναι όμως προφανές ότι απαιτείται άριστη γνώση των Eπεμβατικών Tεχνικών για την ασφαλή ενδοαυλική πλοήγηση όπως και μεγάλη εμπειρία σε Nευροακτινολογικές Eπεμβάσεις. Η ομάδα μας, στις περιπτώσεις που απαιτείται, πραγματοποιεί ενδελεχή έλεγχο Συγκόλλησης Αιμοπεταλίων στα εργαστήριά μας και όταν κρίνεται σκόπιμο, σε ειδικές περιπτώσεις συνεργάζεται με την εξειδικευμένη ομάδα του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου.

N: Καθώς οι Νευρολόγοι ερίζουν για το αν το CCSVI είναι παθολογικό, μπορείτε να μας πληροφορήσετε, άσχετα από τη συσχέτιση του συνδρόμου με την πολλαπλή σκλήρυνση, τί κινδύνους ενέχει η στένωση σφαγίτιδων φλεβών και αζύγου, όταν είναι χρόνια και δε θεραπεύεται; Με λίγα λόγια, είναι παθολογικό το CCSVI?

NGT: Ειλικρινά, δε γνωρίζουμε τι μπορεί να συμβεί σε ασθενείς, οι οποίοι έχουν CCSVI και δεν έχουν εκδηλώσει νευρολογική πάθηση. Το CCSVI θα μπορούσε δυνητικά να εμφανίζεται σε πρώιμα στάδια ΜS, όμως, είναι αρκετοί οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την κλινική του εμφάνιση. Ας μη ξεχνάμε ότι πρόκειται για μια πολυπαραγοντική νόσο.

N: Ποιά ακριβώς είναι η εξειδίκευση ενός Νευροακτινολόγου σε σχέση με έναν Επεμβατικό Ακτινολόγο;

NGT: Η πολλαπλή σκλήρυνση είναι νευρολογική πάθηση καθώς επίσης, οι φλέβες που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε παροχετεύουν το αίμα του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Επιπρόσθετα, οι Επεμβατικοί Νευροακτινολόγοι έχουν εξειδίκευση στις παθήσεις των αγγείων του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, συνεπώς έχουν άριστη γνώση της ανατομίας του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, όπως και των φλεβών και αρτηριών του ΚΝΣ, ενώ είναι εκπαιδευμένοι στους λεπτούς χειρισμούς που απαιτούνται στις εύθραυστες ανατομικές δομές που αντιμετωπίζουν.

N: Κατά τη γνώμη Επεμβατικών Ακτινολόγων του εξωτερικού, ο χρυσός κανόνας της διάγνωσης του CCSVI πρέπει να είναι η επεμβατική φλεβογραφία με χρήση IVUS. Θα είναι αυτό σύντομα διαθέσιμο στους ασθενείς στην Ελλάδα;

Tο βασικό πρόβλημα για την εφαρμογή του IVUS, είναι το υψηλό κόστος των αναλώσιμων υλικών του, σε σχέση με τις περαιτέρω πληροφορίες, τις οποίες λαμβάνουμε. Ωστόσο και εμείς πιστεύουμε στη χρησιμότητά του και θα ήθελα στο σημείο αυτό να ανακοινώσω μέσω της ιστοσελίδας σας, ότι για πρώτη φορά το IVUS είναι στη διάθεσή μας και τον ερχόμενο μήνα θα πραγματοποιηθούν τα πρώτα περιστατικά με IVUS από την ομάδα μας.

Nikolaos G Tsamopoulos MD,PhD

Head, Interventional Neuroradiology Department

Mediterraneo Hospital of Glyfada

10-12 Ilias Str. 166 75 Glyfada

Tel :+306974445011

e-mail:tsamopoulos@gmail.com

Member:

• International Union of Angiology

• Association of Rothschild Foundation Alumni (A.R.F.A)

• Societa Italiana Di Radiologia Medica (S.I.R.M)

• World Federation of Interventional and Therapeutic

Neuroradiology (W.F.T.I.N) – Senior Member

• World International CCSVI – MS – Registry

(Chair: Prof. Paolo Zamboni)

2nd ISNVD: περιλήψεις εργασιών.

Βοήθεια!  Δεν ξέρω τι να πρωτοσχολιάσω! Αυτό το συνέδριο μας ξεπερνάει.  Οι περιλήψεις εργασιών του ISNVD, τα πόστερ και τα διαγνωστικά πρωτόκολλα είναι διαθέσιμα:

Abstracts and posters

Αναφέρω μόνο τα συμπεράσματα από επιλεγμένες εργασίες – και αυτό θα συνεχίσω να κάνω, σε δόσεις, κάθε μέρα.  Ξεκινώ από το δεύτερο μισό του αρχείου, από τα πόστερ:

Charbel A. Habib: σε ασθενείς με ηλικία μικρότερη από 40 χρόνια, το 67% των RR είχε ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου σε περιοχές που μόνο το 1% των υγιών συνομηλίκων επεδείκνυε σίδηρο.

Jesper Hagemeier et al: αυξημένη εναπόθεση σιδήρου στη φαιά ουσία ασθενών με κλινικά μεμονωμένο επεισόδιο.

Zivadinov et al: η συγκέντρωση σιδήρου στη φαιά ουσία είναι καλύτερος δείκτης αναπηρίας, ανάλογος του EDSS.

Mandato et al: η αγγειοπλαστική βελτιώνει την σωματική και πνευματική ποιότητα ζωής των ασθενών, περισσότερο αυτών που έχουν την υποτροπιάζουσα ή την πρωτοπαθώς προϊούσα μορφή της νόσου, και λιγότερο των δευτεροπαθώς πασχόντων.  Περισσότερο ωφελημένοι είναι όσοι έχουν διεγνωσμένη σκλήρυνση για διάστημα μικρότερο των δέκα ετών.

Mandato et al: τα ευρήματα του υπερήχου (κριτήρια Zamboni) δε συμφωνούν με τα ευρήματα της επεμβατικής φλεβογραφίας – το πρωτόκολλο διάγνωσης που αποφασίσθηκε στο ISNVD είναι υπέρ της επεμβατικής φλεβογραφίας.

MH Al-Omari et al: η βαλβίδα της σφαγίτιδας έχει εξέχοντα ρόλο στην παθοφυσιολογία του CCSVI.  Η μορφολογία της ποικίλλει εξαιρετικά, αλλά κάθε ανωμάλη μορφολογία συνοδεύεται από αιμοδυναμική διαταραχή.

Zhong Y, et al: η συνολική ροή μέσω των σφαγίτιδων είναι ανάλογη της ολικής αιμάτωσης του εγκεφάλου – μειωμένη ροή μέσω των σφαγίτιδων ανάλογη της συνολικής υποαιμάτωσης του εγκεφάλου στους ασθενείς με MS.

W. Feng et al: η ροή αίματος μέσω των σφαγίτιδων είναι μειωμένη σε όσους ασθενείς με σκλήρυνση έχουν εξωκρανιακές στενώσεις.  Δεν έχει μελετηθεί αν το παράπλευρο δίκτυο είναι ικανό να διευθετήσει όλη τη ροή ή οι στενώσεις καταλήγουν να αυξάνουν την ενδοκράνια φλεβική πίεση.

Y Karmon et al: η χρήση IVUS ενδείκνυται για την ανίχνευση πολλαπλών ενδοαυλιακών ανωμαλιών κυρίως στην άζυγο, και λιγότερο στην αριστερή σφαγίτιδα και τη δεξιά σφαγίτιδα (εννοεί πως οι ανωμαλίες των σφαγίτιδων συνήθως δε χρειάζονται ενδοαγγειακό υπέρηχο για να ανιχνευθούν).

Jesper Hagemeier et al: σε είκοσι εφήβους ασθενείς με σκλήρυνση υπάρχει ένδειξη τόσο για ανώμαλη συγκέντρωση σιδήρου όσο και για ατροφία στη φαιά ουσία.

Salvi et al: η μακρόχρονη επίδραση της αγγειοπλαστικής σε 29 ασθενείς με την υποτροπιάζουσα μορφή της νόσου, από τους οποίους οι 13 έκαναν περισσότερες από μία επεμβάσεις λόγω επαναστένωσης, αξιολογήθηκε σημαντικά θετική σε όλους πλην τεσσάρων.  Στους 25, δηλαδή, μειώθηκε σημαντικά και το ποσοστό των υποτροπών και ο βαθμός αναπηρίας (δύο χρόνια μετά την επέμβαση ήταν σημαντικά μικρότερος σε σχέση με τον βαθμό αναπηρίας δύο χρόνια πριν την επέμβαση), αλλά σε τέσσερις ασθενείς αυξήθηκαν οι υποτροπές και η αναπηρία στη διετία.

Σταματάω για σήμερα εδώ, και με αφορμή την τελευταία εργασία του Salvi να αναφέρω κάποιες ιδέες μου, που τις υπέδειξε στην ουσία ο Schelling, σχετικά με την πιθανότητα υποτροπών μετά την αγγειοπλαστική.  Αν θεωρήσουμε πως αυτοί οι ασθενείς αποκατάστησαν σωστά όλα τα φλεβικά προβλήματα, πρέπει να λάβουμε υπόψη την ανεπάρκεια των βαλβίδων, που προκαλείται από το μπαλόνι το ίδιο.  Τι εννοώ: για να σπάσει το annulus, το οποίο συχνότατα είναι στην περιοχή της βαλβίδας, το μπαλόνι θα τεντώσει τις γλωχίνες της βαλβίδας στα τοιχώματα της φλέβας και θα καταστήσει αυτές, για αρκετό καιρό, ανεπαρκείς.  Δε θα λειτουργούν, και δε θα εμποδίζουν, συνεπώς, υπό συνθήκες, την επιστροφή αίματος προς τον εγκέφαλο.  Δεν ξέρω βέβαια αν αυτό δικαιολογεί υποτροπή ή μόνο μία προσωρινή επιδείνωση που βιώνουν αρκετοί ασθενείς τον πρώτο καιρό, μέχρι να ξεκολλήσουν οι βαλβίδες και να αρχίσουν να λειτουργούν κανονικά.  Το αναφέρω όμως γιατί είναι μία σοβαρή ανησυχία του Dr. Schelling, που δεν έχει μελετηθεί ακόμη ως πιθανή εστία επιδείνωσης.  Σε περσινό του μέηλ ο Dr. Schelling μου είχε πει πως είναι πιθανό το μπαλόνι να καταστρέψει τις βαλβίδες, αλλά είναι πιο πιθανό αυτές να μην καταστραφούν και να λειτουργούν ξανά φυσιολογικά.  Αν θυμάμαι καλά από τους δικούς μου υπερήχους, η μία γλωχίνα ξεκόλλησε έναν μήνα μετά την επέμβαση αλλά ήταν ακόμη ακίνητη και ανενεργή, ενώ τρεις μήνες μετά ήταν και οι δύο λειτουργικές.

Σελίδα 1 από 512345